О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГОЛОСОВАНИЯ В МЕСТАХ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА. Протокол. Центральная избирательная комиссия РФ. 17.05.07 11-3-5

Заявление <*>

     В связи с тем  что  на  выборах  депутатов  Государственной  Думы
Федерального  Собрания  Российской  Федерации  пятого созыва я не имею
возможности прибыть в день голосования  в  помещение  для  голосования
избирательного участка, где я включен в список избирателей, по причине
---------------------------------------------------------------------,
                          (указать причину)
прошу выдать моему представителю -------------------------------------
                                       (фамилия, имя отчество)
открепительное удостоверение.      Доверенность      на      получение
открепительного удостоверения прилагаю.
        -------------                          ------------
           (дата)                                (подпись)
      
--------------------------------
     <*> Составляется    гражданином,    получающим     открепительное
удостоверение через своего представителя.
      

                                                        Приложение N 5

                                          к Методическим рекомендациям
                                   по организации голосования в местах
                                     временного пребывания избирателей
                                  на выборах депутатов Государственной
                                            Думы Федерального Собрания
                                    Российской Федерации пятого созыва