Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ".
3. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди работников
коммерческого секса
Группы населения, вовлеченные в коммерческий секс, в связи с
большим количеством половых партнеров являются угрожаемым по
ВИЧ-инфекции контингентом. В случае заражения ВИЧ они могут стать
источником заражения для своих многочисленных клиентов. По этой
причине профилактика ВИЧ-инфекции среди лиц, участвующих в
коммерческом сексе (в литературе они часто обозначаются как
коммерческие секс-работники - КСР), является одной из актуальнейших
задач по предупреждению распространения ВИЧ.
ВИЧ-инфекция у лиц, занимающихся коммерческим сексом
Уже первые исследования по распространенности ВИЧ-инфекции
выявили повышенный уровень пораженности ВИЧ среди женщин, занимающихся
проституцией в странах Центральной Африки, и мужчин, занимающихся
гомосексуальной проституцией, в странах Северной Америки. В ряде
исследований, выполненных в начале 90-х годов в Африке, было
установлено, что до 85% проституток в этих районах уже заражены ВИЧ.
При этом была установлена прямая связь риска заражения с количеством
половых партнеров. В то же время риск инфицирования женщин-проституток
в странах Северной Америки и Западной Европы оказался также связан с
использованием парентеральных наркотиков.
По данным различных исследований, проведенных в разных городах
России в период после 2000 г., уровень пораженности ВИЧ женщин,
занимающихся коммерческим сексом, колебался от 0 до 80% в зависимости
от региона и особенностей обследуемой группы. Эти исследования
установили, что повышенный риск заражения ВИЧ-инфекцией проституток
прямо связан с длительностью занятия проституцией, количеством половых
партнеров, наличием сопутствующих инфекций (сифилис, гонорея и другие
инфекции, передаваемые половым путем, и парентеральными гепатитами В и
С). В большинстве исследований была отмечена также связь повышенного
риска заражения с употреблением парентеральных наркотиков, а также
предшествовавшее исследованию пребывание обследованных проституток в
районах с высоким распространением ВИЧ среди наркоманов.
Последний фактор указывает на то, что женщины-наркоманки,
вовлеченные в коммерческий секс обычно ради получения средств на
наркотики, являются важной группой, участвующей в передаче ВИЧ из
популяции наркоманов в гетеросексуальную среду. Мужчины, имеющие секс
с мужчинами (МСМ), среди которых также достаточно высок уровень
распространения ВИЧ, также довольно часто предоставляют сексуальные
услуги за плату.
Эти наблюдения усугубляют необходимость осуществления комплексной
профилактической работы среди КСР и других уязвимых групп населения.
Следует учитывать, что при проведении профилактических мероприятий
среди КСР необходимо обращать внимание не только на предупреждение
полового пути передачи ВИЧ, но и на предупреждение передачи ВИЧ при
использовании наркотиков.
К поведенческим факторам, повышающим риск инфицирования ВИЧ среди
КСР, относится их мобильность, то есть тенденция к перемене места
деятельности. Среди социальных факторов, повышающих уязвимость КСР к
ВИЧ-инфекции, отмечается их маргинализация, стигматизация и
дискриминация, проявляющиеся в ограничении доступа к информации и
профилактическим мероприятиям, к медицинской помощи, в сексуальной
эксплуатации и насилии, а также бедность, вынуждающая искать большего
числа клиентов.
Комплексные мероприятия по предупреждению распространения
ВИЧ-инфекции среди КСР
Существование проституции в Российской Федерации является
объективным фактором, который может в той или иной мере влиять на
распространение ВИЧ. Предупреждение распространения ВИЧ среди КСР и их
клиентов тесно связано с решением целого комплекса социальных проблем,
обусловленным существованием проституции, однако полное решение этих
проблем является долгосрочным процессом. В то же время мероприятия по
стабилизации ситуации по ВИЧ-инфекции необходимо провести в
сравнительно короткие сроки.
Предотвращение вовлечения в секс-бизнес, в особенности
несовершеннолетних, уголовное преследование организаторов
секс-бизнеса, эксплуатирующих КСР, административные штрафы, налагаемые
на КСР, вероятно оказывают определенное влияние на уменьшение
количества КСР. Устранение причин бедности, социального неравенства
женщин может снижать приток желающих заняться проституцией. Например,
на этот процесс может влиять создание новых рабочий мест на
территориях, с которых отмечается массовый приток женщин в
секс-бизнес.
Информирование населения о многочисленных объективных опасностях,
связанных с занятием секс-бизнесом, может снизить привлекательность
этого рода деятельности и является важным фактором, уменьшающим
количество КСР и, следовательно, уменьшающим их роль в передачи ВИЧ
половым путем.
В то же время, по мнению ЮНЭЙДС, занятие коммерческим сексом для
многих КСР может быть "единственным или самым высокооплачиваемым
местом работы" и вероятно по этой причине некоторые, "особенно
взрослые люди сами выбирают коммерческий секс как основной вид
деятельности". ("Секс-бизнес и ВИЧ/СПИД", технический обзор ЮНЭЙДС,
2002.)
Дальнейшее совершенствования регулирующего законодательства в
этой области может повлиять на процессы распространения ВИЧ в этой
группе населения. Так, несмотря на общую неоднозначность этого
мероприятия, позитивным моментом легализации проституции может стать
возможность "обязательного профессионального обучения" КСР навыкам
предупреждения заражения ИППП при их "профессиональной деятельности".
Однако все описанные общественные и социальные изменения
представляют собой длительные процессы, в то время как неотложные
задачи предотвращения распространения ВИЧ среди населения России
заставляют искать пути экстренного проведения в этой группе обучения
навыкам безопасного в плане заражения ВИЧ поведения. В обозримом
будущем только изменение поведения КСР в сторону более безопасного в
плане заражения ВИЧ является единственной доступной мерой, снижающей
уровень распространения ВИЧ-инфекции и многих других ИППП. Во всех
случаях распространения информации следует предоставлять также
сведения о возможности безопасного обследования на наличие
ВИЧ-инфекции и о доступности, в том числе бесплатного лечения
ВИЧ-инфекции.
Организация и проведение мероприятий по предупреждению заражения
ВИЧ КСР и их клиентов должны стать обязательным элементом комплексных
программ по профилактике ВИЧ-инфекции, которые необходимо
координировать в рамках межведомственного взаимодействия
государственных учреждений и их межсекторального взаимодействия с
негосударственными организациями, в той или иной мере вовлеченными в
противодействия распространению ВИЧ.
Основой осуществления этих мероприятий должны быть финансовые
средства, специально запланированные на эти цели в бюджетах
федеральных и местных программ по борьбе с ВИЧ/СПИД.
Показателем эффективности профилактики ВИЧ-инфекции являются
процент охвата КСР профилактическими программами, динамика показателей
заболеваемости этой группы ИППП и ВИЧ-инфекцией, которые могут быть
получены при выборочных (дозорных) обследованиях.
Особенности поведения КСР, определяющие эффективность проведения
профилактических мероприятий
Лица, занимающиеся сексом ради получения денег, товаров или
наркотиков, являются неоднородной частью населения. Среди КСР можно
выделить множество отличающихся по поведению групп, что необходимо
учитывать при проведении профилактических мероприятий. Следует
выделить несколько групп КСР: уличные секс-работники; КСР, оказывающие
услуги вдоль транспортных путей; лица, оказывающие услуги в
ресторанах, казино, гостиницах; принимающие на квартирах; в
неофициальных публичных домах; приезжающие по телефонному вызову. В
связи с этим при планировании профилактических мероприятий следует
обратить внимание на максимальный охват обучением разных групп КСР.
Хотя отмечается перемещение КСР из одной группы в другую, тем не
менее, нельзя ограничивать обучение только одной группой.
В связи с тем, что услугами проституток пользуются лица,
относящиеся к группам населения с повышенным риском заражения ВИЧ,
целесообразно использовать обучение КСР навыкам "более безопасного
секса" также и для обучения их клиентов.
Следует учитывать, что КСР являются дискриминируемой и
стигматизированной группой населения, в связи с чем проведение
профилактической работы среди этой группы населения затруднено и
требует высокого уровня толерантности.
Соблюдение режима толерантности по отношению к КСР должно быть
обязательным условием, обеспечивающим успех профилактических
мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ.
Стигматизация и дискриминация КСР, иногда даже принимающая форму
физического насилия, являются часто встречающимися факторами,
препятствующими эффективному проведению профилактических мероприятий.
Обсуждение проблем КСР, в частности связанных с распространением ВИЧ,
требует большой взвешенности. Любые элементы негативного отношения,
проникающие в информационные материалы, могут приводить к тому, что
КСР будут отрицательно реагировать и на полезную для них информацию.
Например, утверждения типа "связи с проститутками угрожают Вам
СПИДом", с одной стороны, усиливают неприязнь к этой группе населения,
а с другой, могут создавать ложное впечатление, что бесплатный секс
менее опасен, чем платный.
Наибольшего эффекта в области профилактики ВИЧ среди КСР удается
достигнуть, привлекая к этой работе самих КСР или бывших КСР, которые
хорошо знают проблемы этой группы населения. Традиционно этой работой
занимаются неправительственные организации. Поддержка этих программ со
стороны государственных учреждений может решить проблемы, связанные со
сложностью взаимодействия государственных организаций с КСР. Обучающую
работу с КСР необходимо сочетать с просвещением административных
работников, в том числе сотрудников органов МВД.
В то же время не следует упускать и других возможностей обучения
КСР, в частности используя медицинские учреждения, в которые КСР могут
обратиться за помощью.
Кроме разных форм информирования КСР для предупреждения
распространения ВИЧ и ИППП в их среде применяются такие мероприятия,
как раздача презервативов и шприцев. Имеется опыт создания мобильные
пунктов по оказанию медицинских услуг КСР. Эти пункты одновременно
используются для проведения консультирования КСР по вопросам ВИЧ и
ИППП.
Проведение профилактических мероприятий по ВИЧ/СПИД целесообразно
сочетать с программами по социальной реабилитации КСР с
предоставлением им юридических услуг.
Проблемным мероприятием является проведение тестирования КСР на
ВИЧ-инфекцию. Так как обнаружение у КСР ВИЧ-инфекции может повлиять на
возможность получения ими привычных средств к существованию, часть КСР
может активно избегать обследования на ВИЧ-инфекцию или предпочитать
добровольное анонимное обследование или обследование без идентификации
своего статуса КСР.
Использование средств массовой информации не имеет специального
значения для профилактики ВИЧ-инфекции именно в среде КСР, однако
может быть эффективно в отношении обучения потенциальных клиентов КСР.
При этом смысл послания к нанимателям проституток вряд ли будет
эффективен, если будет отвращать их от использования услуг КСР. Смысл
послания к клиентам проституток должен сводиться к тому, что
использование презервативов является способом защиты от заражения.
Телевидение и радио обеспечивают общую для всех групп информацию по
предупреждению заражения ВИЧ, при подаче этой информации следует
обращать особое внимание на соблюдение толерантности по отношению
представителей уязвимых групп, включая КСР.
Информирование с использованием телефонной сети
Объявления об оказании услуг КСР, появляющиеся в СМИ и интернете,
могут быть использованы для распространения обучающей информации:
консультирования по телефону, направления посланий и т.п.
На интернет-сайтах, посвященных профилактике ВИЧ/СПИД,
целесообразно помещать специальную информацию для КСР и тщательно
следить за соблюдением толерантности по отношению к этой и другим
уязвимым для ВИЧ контингентам.
В интернете можно обнаружить сайты с указанием электронной почты,
телефонов и другой контактной информации КСР, эту информацию можно
использовать для адресного распространения информации о профилактике
ВИЧ-инфекции, например, направления электронных посланий и т.п.
Доступ к непосредственному обучению КСР
Сложность организации непосредственного обучения КСР навыкам
предупреждения заражения ВИЧ связана с незаконным характером их
деятельности, их дискриминацией и стигматизацией. Эти три фактора
приводят к тому, что КСР (и контролирующие их лица из криминальной
среды) часто негативно относятся к попыткам их обучения со стороны
государственных организаций и, наоборот, определенные государственные
структуры не стремятся участвовать в профилактике ВИЧ-инфекции, так
как это расширяет сферу их обязанностей и требует дополнительных
затрат.
Взаимодействие с органами МВД в проведении профилактических
мероприятий в этой группе должно быть согласовано в рамках
межведомственного взаимодействия по борьбе со СПИДом на данной
административной территории. Как правило, отдельные лица, занимающиеся
коммерческим сексом, а также места сосредоточения КСР хорошо известны
в организациях МВД, занимающихся пресечением противозаконной
деятельности на данной территории, и они могут предоставить
информацию, необходимую для обеспечения обучения данных лиц. В
частности, практикующиеся милицией "задержания КСР", могут быть
использованы для снабжения КСР соответствующей информацией в форме
брошюр или листовок.
Обучение КСР, занимающимися своей практикой на улицах, на
вокзалах, вдоль автомобильных магистралей, может быть достигнуто путем
непосредственного контакта в местах их деятельности. Обучение КСР из
этих групп может носить характер консультирования, им можно также
раздавать листовки, буклеты, презервативы.
К обучению КСР, действующих в гостиницах, ресторанах, барах,
может быть также привлечена администрация этих заведений. Контроль
наличия информационных материалов о методах предупреждения заражения
ВИЧ, доступность презервативов в этих учреждениях может
контролироваться организациями Федеральной службы по надзору в области
прав потребителей и благополучия человека.
Консультирование и информирование женщин КСР о путях
предупреждения заражения ВИЧ с помощью плакатов, листовок и иных
информационных материалов может осуществляться в учреждениях
дерматовенерологического и гинекологического профиля, куда КСР часто
обращаются за помощью в связи с частыми заболеваниями половой сферы.
Федеральная служба по надзору в области прав потребителей и
благополучия человека должна организовать контроль организации
информирования и обучения женщин КСР в этих учреждениях.
Обучение КСР может проводиться также в местах исполнения
наказаний в рамках комплексных программ по обучению заключенных
навыкам предупреждения заражения ВИЧ.
Консультирование КСР
Наиболее эффективно в плане обучения КСР непосредственное
консультирование. Осуществляться оно может в медицинских учреждениях,
куда могут обратиться КСР, например, в кожно-венерологических
диспансерах, гинекологических клиниках, пунктах консультирования и
добровольного обследования на ВИЧ и ИППП. При этом для консультирующих
врачей возникает сложность с идентификацией консультируемого как КСР,
который может скрывать свои источники дохода.
Консультирование может быть индивидуальным или групповым в
условиях, если консультируемая группа небольшая. Консультирование по
вопросам профилактики заражения ВИЧ может проводиться как получившим
соответствующее обучение медицинским врачебным или средним персоналом,
так и специально обученными лицами без медицинского или
педагогического образования, в том числе рекрутированными из КСР и
лиц, живущих с ВИЧ/СПИД. Все лица, занимающиеся консультированием,
должны быть хорошо осведомлены об образе жизни и проблемах КСР и
строго придерживаться принципов толерантности.
Работа консультантов из числа КСР может быть эффективна вне
лечебно-профилактической системы, в местах, где в данной местности
собираются КСР (outreach - "аутрич-практика"). При "аутрич-работе"
используется не только консультирование, но и другие формы
распространения информации: листовки, буклеты. Консультативная и
информационная работа аутрич-работников сочетается с раздачей
презервативов, шприцев, дезинфицирующих салфеток и других мелких
предметов гигиены. Имеется опыт использования мобильных (автобусы) или
стационарных пунктов, где наряду с вышеизложенными услугами, КСР
оказывается социальная помощь, юридические услуги и т.п.
Учитывая то, что многие КСР заражаются при употреблении
наркотиков, рекомендуется расширять их консультирование за счет
вопросов, связанных с профилактикой заражения при парентеральном
введении психотропных веществ. Рекомендуется также информировать КСР о
местах доступной диагностики и лечения ИППП.
Консультирование КСР, инфицированных ВИЧ
Проводится по обычной методологии консультирования лиц, живущих с
ВИЧ/СПИД, однако при этом следует обратить внимание на некоторые
важные аспекты. Консультант должен обратить внимание инфицированного
ВИЧ КСР на то, что его дальнейшие занятия коммерческим сексом могут
быть рассмотрены как "заведомое постановление другого человека
(клиента) в риск заражения ВИЧ" и привести к уголовной
ответственности. Консультант должен предоставить КСР информацию о
возможности трудоустройства.
При консультировании инфицированных ВИЧ КСР следует обратить
внимание на возможность распространения резистентных штаммов ВИЧ, а
также на риск инфицирования сопутствующими инфекциями, которые
ускоряют развитие СПИДа у ВИЧ-позитивных.
Для эффективности работы с ВИЧ-позитивными КСР чрезвычайно важно
обеспечить им доступ к бесплатным медицинским услугам, включая лечение
антиретровирусными препаратами. Организация лечения ВИЧ-инфекции у КСР
особенно важна с учетом того, что КСР часто не являются постоянными
жителями данной территории. В настоящее время доступ к лечению КСР в
России открывают программы лечения ВИЧ-инфекции, финансируемые
Глобальным Фондом по борьбе с ВИЧ/СПИД, туберкулезом и малярией,
предусматривающие оказание медицинской помощи уязвимым группам
населения, в том числе, лицам без определенного места жительства или
регистрации на данной территории. Консультант должен помочь
ВИЧ-позитивному КСР в определении доступа к бесплатному лечению.
Примерный комплексный план мероприятий по предупреждению
распространения ВИЧ среди КСР на территории
1. Проведение межведомственного (межсекторального)
координационного совещания по утверждению бюджета и плана работы по
профилактике ВИЧ и ИППП среди КСР.
2. Подготовка и издание информационных и обучающих материалов для
медиков, сотрудников МВД, КСР и клиентов КСР.
3. Проведение обучающих семинаров среди сотрудников МВД по
вопросам, связанным с ВИЧ/СПИД и деятельностью КСР.
4. Проведение обучающих семинаров среди сотрудников
кожно-венерологической службы и Центов по профилактике и борьбе со
СПИДом и аспектам консультирования КСР.
5. Проведение комплексной оценки ситуации с предоставлением
коммерческих секс-услуг на территории, выявление особенностей
поведения КСР на данной территории, выявление основных мест
деятельности КСР, исследования пороговой заболеваемости ВИЧ-инфекцией
и ИППП, а также знаний КСР о путях предупреждения заражения ВИЧ и
особенностях их поведения путем выборочных исследований.
6. Распространение информационных материалов в местах
деятельности КСР (гостиницы, рестораны, кафе и т.п.), а также в
отделениях МВД, контактирующих с КСР.
7. Организация мобильных групп (аутрич-групп) для проведения
обучения КСР в местах их деятельности (уличные КСР) и проведение
систематических рейдов этих групп.
8. Рассылка почтовых, телефонных и электронных посланий в адрес
КСР, оказывающих услуги на дому или по вызову (систематически).
9. Проведение систематических выборочных исследований по оценке
динамики заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ИППП, а также знаний и навыков
КСР по предупреждению заражения ВИЧ путем выборочных исследований.
Содержание информации для КСР о путях предотвращения заражения
Общие вопросы, связанные с ВИЧ-инфекцией, которые могут быть
использованы при консультировании и при подготовке информационных
материалов для КСР, приводятся в разделах, посвященных профилактике
ВИЧ-инфекции среди МСМ (глава III, 1). Особое внимание следует
обратить на то, что среди КСР встречается много наркопотребителей, в
связи с этим в среде КСР необходимо распространять ту же всю
информацию, которая адресована наркопотребителям (глава III, 2).
|
Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ".