Фрагмент документа "О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".
ПОТРЕБНОСТЬ
В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Управление здравоохранения ------------------ административного округа
ЛПУ (код) ------------------------------------------------------------
Врач, Ф.И.О. ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N | N фармако - | Наименование препарата |Потребность в ЛС на указанный период |Примечания|
|п/п| терапевтической|---------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|<**> |
| | группы | Номенклатурный|МНН|ТН <*> |Разбивка по месяцам |Итого| |
| | | код ЛС | | |--------------------------------------------------------------------------------| | |
| | | | | |январь|февраль|март |апрель|май|июнь|июль|август|сентябрь|октябрь|ноябрь|декабрь| | |
|---|----------------|---------------|---|-------|------|-------|-----|------|---|----|----|------|--------|-------|------|-------|-----|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|----------------|---------------|---|-------|------|-------|-----|------|---|----|----|------|--------|-------|------|-------|-----|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Подпись врача, составившего заявку --------- (расшифровка подписи)
Подпись главного врача ЛПУ ----------------- (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Торговое - указывается торговое наименование необходимого
лекарственного средства (справочное), используемого для изучения
потребности в среднесрочной перспективе.
<**> Примечания - указывается специфическая информация по
конкретному наименованию лекарственного средства.
Приложение 2
к Порядку
|
Фрагмент документа "О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".