Фрагмент документа "О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".
СВОДНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
В ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
НА ----------------- 200- Г.
(месяц, квартал)
--------------------------------------------
(наименование субъекта Российской Федерации)
ЛПУ (код) ----------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
|N | N фармако- |Наименование ЛС |Потребность в |Остаток ЛС |Примечание|
|п/п| терапевтической|--------------------------------|ЛС на |в аптеке (шт.) на | |
| | группы |МНН |Номенклатурный|Торговое |указанный |------------------| |
| | | |код ЛС |наименование|период, кол-во|(указывается дата)| |
| | | | |ЛС |(шт.) | | |
|---|----------------|----|--------------|------------|--------------|------------------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|----------------|----|--------------|------------|--------------|------------------|----------|
| | | | | | | | |
|---|----------------|----|--------------|------------|--------------|------------------|----------|
| | | | | | | | |
|---|----------------|----|--------------|------------|--------------|------------------|----------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Согласование на этапе формирования сводной потребности от
ЛПУ.
Приложение 3
к Порядку
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель Начальник управления
фармацевтической организации здравоохранения
--------------- --------- административного
"---" --------- 200- г. округа
"---" --------- 200- г.
|
Фрагмент документа "О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".