Фрагмент документа "О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".
СВОДНАЯ ЗАЯВКА
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
---------------------------------------
(наименование административного округа)
НА -------------------- 200- ГОДА
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Код| Наименование лекарственных средств |Остаток лекарственных средств в субъекте Российской |Потребность в лекарственных средствах на указанный |
|ФТГ| |Федерации (аптека, ФОП) |период |
| |--------------------------------------------------------|---------------------|----------|----------------------|---------------------------------------------------|
| | МНН |Номенклатурный код|Торговое |Действующий |Количество|Сумма гр. 6 x гр. 9 |Количество|Предельная|Сумма гр. 8 x гр. 9 (руб.) |
| | |ЛС <*> |наименование ЛС|номенклатурный код ЛС|(шт.) |(руб.) |(шт.) |цена <**> | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | (ФТГ) Фармакотерапевтическая группа |
|---|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | (ТН1) | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | (ТН2) | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | (МНН) (Сумма) | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | ИТОГО по ФТГ (Сумма)| | | | | | | | |
|---|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде |
|---|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | (ФТГ) Фармакотерапевтическая группа |
|---|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | (ТН1) | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | (ТН2) | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | (МНН) (Сумма) | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | | | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | ИТОГО по ФТГ (Сумма)| | | | | | | | |
|---|---------------------|------------------|---------------|---------------------|----------|----------------------|----------|----------|-----------------------------|
| | Итоговая сумма | | | | | ХХХ р.| | | ХХХ р.|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.
<**> Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена -
торговая надбавка - НДС).
Приложение 4
к Порядку
Согласовано: Утверждаю:
Руководитель МГФОМС Руководитель Департамента
-------------- здравоохранения города Москвы
"----" ---------- 200- г. -----------------------------
--------------------- 200- г.
|
Фрагмент документа "О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАЯВКИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".