Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ".
Туберкулез
В настоящее время в Российской Федерации среди причин смерти
больных СПИДом туберкулез стоит на первом месте. ВИЧ-инфекция, поражая
иммунную систему, создает условия для развития туберкулеза и перехода
его в активную форму. Чаще всего туберкулез поражает легкие, но может
вызвать поражения мозговых оболочек, мозга, костей, лимфатической
системы и почек. В Российской Федерации среди больных ВИЧ-инфекцией и
туберкулезом в 80% случаев регистрируются ранние стадии ВИЧ-инфекции,
и в 20% - поздние стадии (СПИД).
Туберкулез является причиной госпитализации более 60% больных с
диагнозом СПИДа. У них чаще регистрируется генерализованный туберкулез
(54%); у 35% - легочный, и у 11% - внелегочный.
Но даже легочный туберкулез у этих больных часто протекает
атипично (например, реже наблюдается локализация процесса в верхушках
легких). Приблизительно у 1/3 больных поражаются лимфатические узлы,
чаще шейные, подмышечные, внутригрудные, несколько реже паховые.
Шейные лимфатические узлы увеличиваются уже через 2 - 4 недели от
начала заболевания. У ВИЧ-инфицированных по мере развития болезни
размеры периферических лимфатических узлов часто уменьшаются (если они
были увеличены). Поэтому повторное их увеличение (или первичное
увеличение у больных без лимфаденопатии) может указывать на вероятное
развитие туберкулеза.
Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов остается еще
достаточно высоким, могут ничем не отличаться от клинической и
рентгенологической картины у больных без ВИЧ-инфекции. На этом этапе у
больных доминируют обычные проявления легочного туберкулеза:
развиваются верхнедолевые инфильтративные и, реже, очаговые процессы,
часто с распадом. Специфическая терапия туберкулеза в этой фазе
ВИЧ-инфекции достаточно эффективна.
Особенностями клинической картины туберкулеза при значительном
иммунодефиците являются высокая частота внелегочных и
диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на
туберкулин, как проявление анергии; атипичные изменения на
рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн. На
поздних стадиях ВИЧ-инфекции развиваются наиболее тяжелые формы
туберкулеза: менингит, сочетание легочной и внелегочной локализаций,
генерализованный процесс. Изменения в легких отличаются более частым
развитием прикорневой лимфаденопатии, милиарных высыпаний, наличием
преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального
выпота. Верхние отделы легких поражаются реже, характерные для
туберкулеза каверны и ателектазы также редки. Часто вместо милиарных
высыпаний на рентгенограмме легких выявляют диффузные сливающиеся
инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии.
Развитие генерализованных форм туберкулеза у ряда больных может
сопровождаться развитием септического шока с нарушением функции многих
органов. Нарушения обмена, характерные для больных на поздних стадиях
ВИЧ-инфекции, еще более изменяют проявления туберкулеза. При этом
процесс очень быстро прогрессирует, лечение редко бывает эффективным.
Таблица 1
СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
--------------------------------------------------------------------
|Режим| Фаза курса химиотерапии |
| |------------------------------------------------------------|
| | Интенсивная | Продолжения |
|-----|---------------------------|--------------------------------|
|I | 2HRZE/S | 4****HR*4 H R * |
| | | 3 3 |
| | | 6HR**/6H R ** |
| | | 3 3 |
| | | 6НЕ |
| | | 6HZE***/6H Z Е *** |
| | | 3 3 3 |
|-----|---------------------------|--------------------------------|
|Iiа | 2HRZES+1HRZE | 5HRE/5H R E |
| | | 3 3 |
| | | 6HRE***/5H R Е *** |
| | | 3 3 3 |
|-----|---------------------------|--------------------------------|
|Iiб | 3HRZE [Pt] [Cap]/[K][Fq] | В соответствии с режимами I, |
| | | IIА или IV в зависимости от |
| | | лекарственной чувствительности |
| | | микобактерий |
|-----|---------------------------|--------------------------------|
|III | 2HRZE/S | 4HR/4H R |
| | | 3 3 |
| | 2HRZE/S*** | 6НЕ |
|-----|---------------------------|--------------------------------|
|IV | Минимум 5 препаратов, к | Минимум 3 препарата, к которым |
| | которым сохранена | сохранена чувствительность |
| | чувствительность | [Е Pt Fq] |
| | [ZE Pt Cap/K Fq] | [Rb] [Cs] [PAS] |
| | [Rb] [Cs] [PAS] | Длительность фазы не менее |
| | Длительность фазы не менее| 12 мес. |
| | 6 мес. | |
--------------------------------------------------------------------
Примечания.
(*) При туберкулезе органов дыхания.
(**) При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых
локализаций у детей и подростков.
(***) При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
(****) Продолжительность курсов химиотерапии в месяцах.
Сокращения: Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е -
этамбутол, S - стрептомицин, Rb - рифабутин, К - канамицин/амикацин,
Pt - притионамид, Сар - каприомицин, Fq - препараты из группы
фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.
Туберкулез у больных СПИДом часто сочетается с другими
оппортунистическими заболеваниями такими, как пневмоцистная пневмония,
цитомегаловирусная пневмония, саркома Капоши и др.
Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводят в
соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, которые
рекомендованы Приказом Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О
совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской
Федерации".
Как правило, курс интенсивной химиотерапии составляет 2 - 3 мес.
и включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или
стрептомицин. Продолжают лечение 2 - 3 препаратами, ее длительность
составляет от 3 до 12 мес.
Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза представлены в
таблице 1.
Таблица 2
СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ПРЕПАРАТОВ, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВОЗ
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Суточная доза | Доза при приеме 2-3 раза |
| | (максимальная) | в неделю |
|------------|------------------------|--------------------------|
|Изониазид |5 мг/кг (300 мг) |15 мг/кг (900 мг) |
|------------|------------------------|--------------------------|
|Рифампицин |10 мг/кг (600 мг) |10 мг/кг (600 мг) |
|------------|------------------------|--------------------------|
|Стрептомицин|15 мг/кг (1 г) |25-30 мг/кг (1,5 г) |
|------------|------------------------|--------------------------|
|Пиразинамид |20-25 мг/кг/день (2 г) |2 раза в неделю, |
| | |45-50 мг/кг (4,0 г) |
| | |3 раза в неделю, |
| | |30-35 мг/кг (3,0 г) |
|------------|------------------------|--------------------------|
|Этамбутол |15-20 мг/кг/день (1,6 г)|2 раза в неделю |
| | |35-45 мг/кг (4,0 г) |
| | |3 раза в неделю |
| | |25-30 мг/кг (2,4 г) |
|------------|------------------------|--------------------------|
|Рифабутин |150-450 мг (450 мг) |2-3 раза в неделю |
| | |300-600 мг (600 мг) |
------------------------------------------------------------------
Данные протоколы лечения применяются и для терапии туберкулеза у
больных ВИЧ-инфекцией. Изменения в них вносятся только при назначении
высокоактивной антиретровирусной терапии.
|
Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ".