Фрагмент документа "О ВСЕРОССИЙСКОМ КОНКУРСЕ "УЧИТЕЛЬ ГОДА РОССИИ - 2007"".
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА
---------------------------------------------
(Эмблема "Учитель года России - 2007" не приводится.)
ДЕВИЗ, ПОД КОТОРЫМ УЧАСТНИК ВЫСТУПАЕТ НА КОНКУРСЕ
--------------------------------------------------------------
Заявка участника - это документ, по которому участник будет
представлен на сайте конкурса, в публикациях, сборниках материалов для
жюри.
Оформляя заявку, необходимо убрать все подсказки, не изменять и
не применять другого оформления.
Документы должны быть аккуратно сброшюрованы в одну папку в
последовательности, приведенной в заявке, с приложением компакт-диска
с электронной копией заявки.
-------------------------------------------------------------------
| 1. Общие сведения |
|-----------------------------------------------------------------|
| Субъект Российской Федерации | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Населенный пункт | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Фамилия | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Имя | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Отчество | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Дата рождения (день, месяц, год) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Место рождения | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 2. Работа |
|-----------------------------------------------------------------|
| Должность (по штатному расписанию)| |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Место работы (название учебного | |
| заведения по уставу) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Ф.И.О. директора образовательного | |
| учреждения | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Год приема на работу | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Послужной список (укажите места | |
| вашей работы за последние 10 лет и| |
| год поступления) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Преподавательская деятельность по | |
| совместительству (укажите, где и в| |
| каком качестве) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Классное руководство (укажите | |
| параллели в настоящее время) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Педагогический стаж (полных лет на| |
| момент заполнения анкеты) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Квалификационная категория | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 3. Образование |
|-----------------------------------------------------------------|
| Образование (укажите название и | |
| год окончания учебного заведения, | |
| факультет) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Знание языков (укажите, каких и | |
| степень владения) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Ученая степень (если имеется), | |
| название диссертационной работы | |
| (работ) | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 4. Общественная деятельность |
|-----------------------------------------------------------------|
| Правительственные, отраслевые, | |
| общественные и международные | |
| награды (укажите название и в | |
| скобках год получения награды) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Членство в общественных | |
| организациях (укажите название и | |
| год вступления) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Работа в органах государственной | |
| власти, муниципалитетах (укажите | |
| название, годы работы, должность) | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 5. Семья |
|-----------------------------------------------------------------|
| Семейное положение (укажите имя | |
| супруга (супруги) и его (ее) | |
| профессию) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Дети (укажите имя и возраст детей)| |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Семейный доход (в скобках укажите | |
| количество членов семьи) <*> | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Ваш ежемесячный заработок (с | |
| учетом работы по совместительству)| |
| <*> | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 6. Увлечения |
|-----------------------------------------------------------------|
| Хобби | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Спорт, которым увлекаетесь | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Чем Вы можете "блеснуть" на сцене?| |
|-----------------------------------------------------------------|
| 7. Контакты |
|-----------------------------------------------------------------|
| Рабочий адрес |(индекс) |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Домашний адрес |(индекс) |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Рабочий телефон |(междугородний код) |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Домашний телефон |(междугородний код) |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Мобильный телефон |(междугородний код) |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Факс |(междугородний код) |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Рабочая электронная почта | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Личная электронная почта | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Адрес личного сайта в Интернете | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Адрес школьного сайта в Интернете | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 8. Документы |
|-----------------------------------------------------------------|
| Паспорт (серия, номер, кем и когда| |
| выдан) | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| ИНН | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Страховое свидетельство | |
| пенсионного фонда | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 9. Личные банковские реквизиты |
|-----------------------------------------------------------------|
| Наименование банка | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Корреспондентский счет банка | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| БИК банка | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| ИНН банка | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Расчетный счет банка | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Лицевой счет получателя | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Филиал/отделение банка | |
|-----------------------------------------------------------------|
| <*> Ответ - по желанию. |
|-----------------------------------------------------------------|
| 10. Основные публикации <*> |
|-----------------------------------------------------------------|
| N | Название | Дата публикации, | Ключевая идея (не |
| | | название издания | более 50 слов на |
| | | | каждую публикацию) |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 1 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 2 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 3 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 4 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 5 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 6 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 7 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 8 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 9 | | | |
|---|-------------------|--------------------|--------------------|
| 10| | | |
|-----------------------------------------------------------------|
| <*> В том числе книги и брошюры, если имеются. |
|-----------------------------------------------------------------|
| 11. Авторские образовательные программы, методики и технологии |
|-----------------------------------------------------------------|
| N | Название |Описание (не более 20|Результативность |
| | | слов о каждой |(не более 20 слов о |
| | |программе, методике, |каждой программе, |
| | | технологии) |методике, |
| | | |технологии) |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 1 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 2 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 3 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 4 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 5 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 6 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 7 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 8 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 9 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 10| | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
|-----------------------------------------------------------------|
| 12. Формы внешней оценки результатов <*> |
|-----------------------------------------------------------------|
| N | Название | Срок проведения | Итоговые результаты|
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 1 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 2 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 3 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 4 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 5 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 6 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 7 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 8 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 9 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 10| | | |
|-----------------------------------------------------------------|
| <*> В данной таблице следует использовать результаты |
| централизованного тестирования, единого государственного |
| экзамена, теста PISA, социологических и прочих исследований и т.|
| д. |
|-----------------------------------------------------------------|
| 13. Выпускники, одноклассники, однокурсники, друзья, коллеги, |
| родственники, которые стали известными <*> |
|-----------------------------------------------------------------|
| N | Ф.И.О., кем | Место настоящей | Контакты (если |
| | приходится | работы | имеются) |
| | (не более 10) | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 1 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 2 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 3 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 4 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 5 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 6 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 7 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 8 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 9 | | | |
|---|------------------|---------------------|--------------------|
| 10| | | |
|-----------------------------------------------------------------|
| <*> Ответ - по желанию. |
|-----------------------------------------------------------------|
| 14. Общие вопросы |
|-----------------------------------------------------------------|
| 1 |Ваше заветное желание? | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 2 |Ваши кумиры в профессии? | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 3 |Расскажите юмористический | |
| |случай из Вашей | |
| |педагогической практики | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 4 |Победитель конкурса "Учитель | |
| |года России" - это... | |
| |(продолжите фразу) | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 5 |Какими инновациями можете | |
| |поделиться с коллегами? | |
|---|-------------------------------|-----------------------------|
| 6 |Ваши пожелания организаторам | |
| |конкурса "Учитель года | |
| |России - 2007" | |
|-----------------------------------------------------------------|
| <*> Ответ - по желанию. |
|-----------------------------------------------------------------|
| 15. Заявка на учебное занятие на первом туре конкурса |
|-----------------------------------------------------------------|
| Название предмета | |
|-----------------------------------|-----------------------------|
| Класс | |
|-----------------------------------------------------------------|
| 16. Моя педагогическая философия |
| (не более 10 тыс. компьютерных знаков) |
| |
| |
| |
-------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения
Интересные сведения, не раскрытые предыдущими разделами (не более
500 слов).
------------------------------------------------------------------
| |
| |
| |
------------------------------------------------------------------
Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.
Подтверждаю правильность изложенной в заявке информации. Даю
разрешение на внесение информации в базу данных и использование заявки
в некоммерческих целях для размещения в Интернете, буклетах и
периодических образовательных изданиях с возможностью редакторской
обработки.
Подпись Дата
Приложения
Обязательными приложениями к заявке являются:
-----------------------------------------------------------------------
| Подборка фотографий | Фотографии предоставляются в бумажном |
| | варианте и в электронной копии на |
| | компакт-диске в формате *.jpg с |
| | разрешением 300 точек на дюйм без |
| | уменьшения исходного размера: |
| | - цветная (портрет 9 х 13); |
| | - жанровая цветная фотография (с урока или|
| | внеклассного мероприятия) |
|-------------------------|-------------------------------------------|
| Материалы из опыта | Прилагаются разработки уроков по одному из|
| работы учителя | разделов учебной программы (до 5), |
| | разработки внеклассных мероприятий (до 3) |
| | в электронной версии на компакт-диске |
| | вместе с заявкой |
-----------------------------------------------------------------------
Приложение 4
к Порядку проведения Конкурса
|
Фрагмент документа "О ВСЕРОССИЙСКОМ КОНКУРСЕ "УЧИТЕЛЬ ГОДА РОССИИ - 2007"".