Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА".
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
его индивидуального лицевого счета
Фамилия --------------------------------------------------------------
Имя ----------------------- Отчество ---------------------------------
Число, месяц, год и место рождения -----------------------------------
Адрес места жительства -----------------------------------------------
(почтовый индекс, республика, край,
----------------------------------------------------------------------
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
----------------------------------------------------------------------
номер квартиры)
Телефон --------------------------------------------------------------
Паспорт: серия, номер ---------------- дата выдачи -------------------
орган, выдавший паспорт ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Страховой номер индивидуального лицевого счета -----------------------
Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные в
специальной части моего индивидуального лицевого счета, между
указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
(Примечание. Распределяется вся сумма средств пенсионных
накоплений. Доли указываются дробным числом или в процентах таким
образом, чтобы их сумма составила единицу или 100%. Пример: 1/3 + 2/3,
или 1/5 + 3/5 + 1/5, или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли
правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.)
----------------------------------------------------------------------
| Информация о правопреемниках <*> | Размер доли |
| | (дробным числом |
| | или в процентах) |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Фамилия, имя, отчество | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Число, месяц, год и место рождения | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Адрес места жительства (почтовый индекс, | |
| республика, край, область, населенный пункт, | |
| улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Страховой номер индивидуального лицевого | |
| счета | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, | |
| выдавший паспорт) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Телефон | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Фамилия, имя, отчество | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Число, месяц, год и место рождения | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Адрес места жительства (почтовый индекс, | |
| республика, край, область, населенный пункт, | |
| улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Страховой номер индивидуального лицевого | |
| счета | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, | |
| выдавший паспорт) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Телефон | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Фамилия, имя, отчество | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Число, месяц, год и место рождения | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Адрес места жительства (почтовый индекс, | |
| республика, край, область, населенный пункт, | |
| улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Страховой номер индивидуального лицевого | |
| счета | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, | |
| выдавший паспорт) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Телефон | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Фамилия, имя, отчество | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Число, месяц, год и место рождения | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Адрес места жительства (почтовый индекс, | |
| республика, край, область, населенный пункт, | |
| улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Страховой номер индивидуального лицевого | |
| счета | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, | |
| выдавший паспорт) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Телефон | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Фамилия, имя, отчество | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Число, месяц, год и место рождения | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Адрес места жительства (почтовый индекс, | |
| республика, край, область, населенный пункт, | |
| улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Страховой номер индивидуального лицевого | |
| счета | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, | |
| выдавший паспорт) | |
|----------------------------------------------|---------------------|
| Телефон | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------- Подпись застрахованного лица --------------
(число, месяц, год)
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках,
указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об этом
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации путем
подачи нового заявления с уточненными данными.
----------------------- Подпись застрахованного лица --------------
(число, месяц, год)
------------------------------------------------------------------
| Заполняется |Заявление зарегистрировано в журнале|
| сотрудником |регистрации заявлений о распределении средств|
|территориального|пенсионных накоплений "--" ------------ ---- г.|
| органа |N ---------- |
| Пенсионного |-----------------------------------------------|
| фонда | (должность и подпись сотрудника |
| Российской | территориального органа Пенсионного фонда |
| Федерации | Российской Федерации, зарегистрировавшего |
| | заявление) |
------------------------------------------------------------------
---------------------------- Линия отреза ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления о распределении средств
пенсионных накоплений
N ---------- от ---------------
---------------------------------------------------------------------,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета ----------------------.
--------------------- --------------------- -------------------------
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись
сотрудника территориального сотрудника
территориального органа территориального
органа Пенсионного фонда органа
Пенсионного фонда Российской Пенсионного фонда
Российской Федерации, Российской
Федерации, зарегистрировавшего Федерации,
зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего
заявление) заявление)
М.П.
--------------------------------
<*> Указывается максимально известная заявителю информация.
Приложение N 2
к Правилам выплаты
Пенсионным фондом
Российской Федерации
правопреемникам умершего
застрахованного лица средств
пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета
(форма)
--------------------------------
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
--------------------------------
Российской Федерации)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРАВОПРЕЕМНИКАМ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА".