ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ГРИППОМ И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. Приказ. ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве". 05.10.05 102

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
             ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА
                         С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Ф.И.О.        |Возраст|Даты                 |Эпидемиологические данные   |Тяжесть течения заболеваний                        |
|больного, от  |       |---------------------|----------------------------|---------------------------------------------------|
|которого был  |       |Начала      |Смерти  |Вспышка      |Спорадический |Выраженность |Уровень     |Наличие    |Характер    |
|выделен вирус |       |заболевания |        |в коллективе |случай        |лихорадки    |поражения   |осложнений |неотложных  |
|гриппа        |       |            |        |<*>          |              |(max t°)     |дыхательных |(пневмония,|состояний   |
|              |       |            |        |             |              |             |путей       |отиты,     |(ИТЭП, ИТШ, |
|              |       |            |        |             |              |             |(ВДП, НДП)  |синуситы и |ОДНОССН,    |
|              |       |            |        |             |              |             |            |др.)       |ОСЛТ, С,    |
|              |       |            |        |             |              |             |            |           |ГС)         |
|--------------|-------|------------|--------|-------------|--------------|-------------|------------|-----------|------------|
|              |       |            |        |             |              |             |            |           |            |
|--------------|-------|------------|--------|-------------|--------------|-------------|------------|-----------|------------|
|              |       |            |        |             |              |             |            |           |            |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <*> Длительность вспышки ------- суток.
     Интенсивность ----------- (% охвата).
     Сроки развития ------------------------

     Дополнительно указать:
     место госпитализации ------------------
     N истории болезни ---------------------
     эпикриз, дата -------------------------
     протокол вскрытия: N, дата ------------

     ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия.
     ИТШ - инфекционно-токсический шок.
     ОДН - острая дыхательная недостаточность.
     ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит.
     ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность.
     С - судороги.
     ГС - геморрагический синдром.