Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
----------------------------------------------------------------------
|1.| Организационно-правовая форма и | |
| | полное наименование юридического | |
| | лица; | |
| | фамилия, имя и (в случае, если | |
| | имеется) отчество, данные документа, | |
| | удостоверяющего личность | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|2.| Сокращенное наименование (в случае, | |
| | если имеется) | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|3.| Фирменное наименование | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|4.| Место нахождения юридического лица; | |
| | место жительства индивидуального | |
| | предпринимателя (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|5.| Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| | лицензии, адреса мест осуществления | |
| | деятельности (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Государственный регистрационный номер | |
| | (для юридического лица) | |
| | Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации (для | |
| | индивидуального предпринимателя) | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Данные документа, подтверждающего | Выдан ----------------- |
| | факт внесения сведений о юридическом | (орган, выдавший |
| | лице в Единый государственный реестр | документ) |
| | юридических лиц или индивидуальном | Дата выдачи ----------- |
| | предпринимателе в Единый | Бланк: серия ---------- |
| | государственный реестр индивидуальных | N -------------- |
| | предпринимателей | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Наименование, код подразделения, | Код |
| | адрес налоговой инспекции | подразделения --------- |
| | (с указанием почтового индекса) | Адрес налоговой |
| | | инспекции ------------- |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Данные документа о постановке | Выдан ----------------- |
| | соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший |
| | налоговом органе | документ) |
| | | Дата выдачи ----------- |
| | | Бланк: серия ---------- |
| | | N -------------- |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|6.| Контактный телефон, факс | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|7.| Адрес электронной почты (при наличии) | |
----------------------------------------------------------------------
в лице --------------------------------------------------------------,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ------------------
ФИО, подпись
М.П.
"--" ------- 200- г.
Приложение N 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".