Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
Заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N --------------, выданной --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с -------------- по -----------------
в связи с:
---------- <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
-------- <*> изменением наименования юридического лица
-------- <*> изменением места нахождения юридического лица
-------- <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
------- <*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
---------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|1 | Организационно-правовая | | |
| | форма и полное наименование| | |
| | юридического лица; | | |
| | фамилия, имя и (в случае, | | |
| | если имеется) отчество, | | |
| | данные документа, | | |
| | удостоверяющего личность | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|2 | Сокращенное наименование (в| | |
| | случае, если имеется) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|3 | Фирменное наименование | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|4 | Место нахождения | | |
| | юридического лица, место | | |
| | жительства индивидуального | | |
| | предпринимателя (с | | |
| | указанием почтового | | |
| | индекса) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|5 | Адрес (адреса) мест | | |
| | осуществления медицинской | | |
| | деятельности | | |
| | (адреса территориально | | |
| | обособленных объектов) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|6 | Почтовый адрес лицензиата | | |
| | (с указанием почтового | | |
| | индекса) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|7 | Государственный | | |
| | регистрационный номер (для | | |
| | юридического лица), | | |
| | основной государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | записи о государственной | | |
| | регистрации (для | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|8 | Данные документа, | Выдан |Выдан |
| | подтверждающего факт | ----------------|---------------- |
| | внесения сведений о | ----------------|---------------- |
| | юридическом лице в Единый | (орган, выдавший|(орган, выдавший |
| | государственный реестр | документ) | документ) |
| | юридических лиц или | Дата выдачи |Дата выдачи |
| | индивидуальном | --------------- |--------------- |
| | предпринимателе в Единый | Бланк: серия |Бланк: серия |
| | государственный реестр | ------------- N |------------- N |
| | индивидуальных | --------------- |--------------- |
| | предпринимателей | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|9 | Идентификационный номер | | |
| | налогоплательщика | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|10| Наименование, код | Код |Код |
| | подразделения, адрес | подразделения |подразделения |
| | налоговой инспекции | ----------------|---------------- |
| | (с указанием почтового | ----------------|---------------- |
| | индекса) | Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| | | инспекции |инспекции |
| | | ----------------|---------------- |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|11| Данные документа о | Выдан |Выдан |
| | постановке лицензиата на | ----------------|---------------- |
| | учет в налоговом органе | (орган, выдавший|(орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | | Дата выдачи |Дата выдачи |
| | | --------------- |--------------- |
| | | Бланк: серия |Бланк: серия |
| | | ------------- N |------------- N |
| | | --------------- |--------------- |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|12| Данные документа, | Выдан |
| | подтверждающего факт | --------------------------------- |
| | внесения изменений в | --------------------------------- |
| | сведения о юридическом лице| (орган, выдавший документ) |
| | в Единый государственный | --------------------------------- |
| | реестр юридических лиц или | Дата выдачи |
| | индивидуальном | --------------------------------- |
| | предпринимателе в Единый | Бланк: серия --------------- |
| | государственный реестр | N -------------------- |
| | индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
| | | |
| | | |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|13| Данные документа, | Вид документа, название, дата |
| | являющегося основанием для | издания и номер |
| | переоформления документа, | |
| | подтверждающего наличие | |
| | лицензии | |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|14| Контактный телефон/факс | |
| | лицензиата | |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|15| Адрес электронной почты | |
| | лицензиата (при наличии) | |
---------------------------------------------------------------------
в лице ---------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании --------------------------------------,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
----------------------------------
(Ф.И.О., подпись)
МП "--" --------------- 200 г.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N ---------
от "--" --------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".