Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".
Реестр
талонов N 1 родовых сертификатов
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серия, номер,|СНИЛС |Ф.И.О., дата|Документ, |Адрес места|Номер |Номер, дата|Серия, номер, |Дата |Период |Многоплодная|Преждевременные|Стоимость |
| п/п |дата выдачи |женщины|рождения |удостоверяющий |жительства |страхового|обменной |дата выдачи |постановки|наблюдения|беременность|роды <***> |талона |
| |родового | |женщины |личность (серия,| |полиса |карты |листка |на учет |(недель) |<***> | |родового |
| |сертификата | | |номер, дата | | | |нетрудоспособности| | | | |сертификата|
| | | | |выдачи) | | | |по беременности | | | | | |
| | | | | | | | |и родам <*> | | | | | |
|-----|-------------|-------|------------|----------------|-----------|----------|-----------|------------------|----------|----------|------------|---------------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----|-------------|-------|------------|----------------|-----------|----------|-----------|------------------|----------|----------|------------|---------------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----|-------------|-------|------------|----------------|-----------|----------|-----------|------------------|----------|----------|------------|---------------|-----------|
|ИТОГО| X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------- ------------------------ ------------
(подпись руководителя (расшифровка подписи) (дата
учреждения здравоохранения) составления)
Печать учреждения здравоохранения
--------------------------------
<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<**> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской
консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к
оплате.
<***> Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и
преждевременных родов.
Приложение N 2
Наименование учреждения здравоохранения ------------------------------
Тип учреждения здравоохранения ---------------------------------------
Адрес учреждения здравоохранения -------------------------------------
ОГРН ----------------------- ИНН/КПП ---------------------------------
Регистрационный номер страхователя -----------------------------------
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".