Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".
Реестр
талонов N 2 родовых сертификатов
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серия, номер,|СНИЛС |Ф.И.О., |Документ, |Адрес |Номер |Номер, дата|Серия, номер, |Дата |Количество |Количество |Пол, вес, рост |Диагноз |Стоимость |
| п/п |дата выдачи |женщины|дата |удостоверяющий |места |страхового|обменной |дата выдачи |родов|новорожденных|детей, включая |ребенка (детей),|заболевания|талона |
| |родового | |рождения|личность (серия,|жительства|полиса |карты |листка | |детей |рожденных ранее|диагноз |матери |родового |
| |сертификата | |женщины |номер, дата | | | |нетрудоспособности| | | |заболевания |по МКБ-10 |сертификата|
| | | | |выдачи) | | | |по беременности | | | |ребенка по |<**> | |
| | | | | | | | |и родам <*> | | | |МКБ-10 <**> | | |
|-----|-------------|-------|--------|----------------|----------|----------|-----------|------------------|-----|-------------|---------------|----------------|-----------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----|-------------|-------|--------|----------------|----------|----------|-----------|------------------|-----|-------------|---------------|----------------|-----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----|-------------|-------|--------|----------------|----------|----------|-----------|------------------|-----|-------------|---------------|----------------|-----------|-----------|
|ИТОГО| X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------- ------------------------ ------------
(подпись руководителя (расшифровка подписи) (дата
учреждения здравоохранения) составления)
Печать учреждения здравоохранения
--------------------------------
<*> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.
<**> Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.
Приложение N 3
Наименование учреждения здравоохранения ------------------------------
Тип учреждения здравоохранения ---------------------------------------
Адрес учреждения здравоохранения -------------------------------------
ОГРН ----------------------- ИНН/КПП ---------------------------------
Регистрационный номер страхователя -----------------------------------
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".