Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".
Реестр
талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Серия, |СНИЛС |Ф.И.О., дата|Документ, |Адрес |Номер |Номер, дата| Диспансерное (профилактическое) | Стоимость |
| п/п | номер, |женщины|рождения |удостоверяющий |места |страхового|обменной | наблюдение ребенка <*> | талона |
| | дата выдачи| |женщины |личность (серия,|жительства|полиса |карты |------------------------------------------------------------| родового |
| | родового | | |номер, дата | | | |Ф.И.О. |дата |дата |дата начала|дата |стоимость| сертификата |
| | сертификата| | |выдачи) | | | |ребенка|рождения|постановки|наблюдения |окончания |услуг | |
| | | | | | | | | | |ребенка | |наблюдения| | |
| | | | | | | | | | |на учет | | | | |
|-----|------------|-------|------------|----------------|----------|----------|-----------|-------|--------|----------|-----------|----------|---------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----|------------|-------|------------|----------------|----------|----------|-----------|-------|--------|----------|-----------|----------|---------|-------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----|------------|-------|------------|----------------|----------|----------|-----------|-------|--------|----------|-----------|----------|---------|-------------|
|ИТОГО| X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------- ------------------------ ------------
(подпись руководителя (расшифровка подписи) (дата
учреждения здравоохранения) составления)
Печать учреждения здравоохранения
--------------------------------
<*> Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого
ребенка, рожденного женщиной.
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПА".