Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ БЕШЕНСТВА У ЛЮДЕЙ В ГОРОДЕ МОСКВЕ".
ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
(приложение N 2 к распоряжению Департамента здравоохранения от
14.04.2006 N 260-р)
Я, -------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
пациент --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо Претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае
развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент
(законный представитель) ---------------------------------------------
(подпись, фамилия, дата)
Врач -----------------------------------------------------------------
(подпись, фамилия, дата)
Приложение 4
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 27 февраля 2007 года
N 96
----------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
|
Фрагмент документа "О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ БЕШЕНСТВА У ЛЮДЕЙ В ГОРОДЕ МОСКВЕ".