Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНОЙ МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на временное проживание
иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы <1>
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа
Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ------------------------------------------------
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
--------------------------------------------------------- -------------
| | | |
|Разрешение на временное проживание выдано | |Место |
| | |для |
|Начальник -------------------------------- | |фотографии |
| (наименование территориального | | |
| органа Федеральной миграционной | | |
| службы) | | |
| | | |
|------------------ ----------- ----------------------| | |
| (специальное (подпись) (фамилия, инициалы) | | |
| звание | |(35 x |
| | |45 мм) |
|"--" ------------ 20-- г. М.П. <2> | | |
| | М.П. <2> | |
--------------------------------------------------------- -------------
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской
Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, --------------
----------------------------------------------------------------------
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ---------------
----------------------------------------------------------------------
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать
прежнюю фамилию,
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество, причину и дату изменения;
фамилия и имя пишутся буквами
----------------------------------------------------------------------
русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,
----------------------------------------------------------------------
удостоверяющим личность)
2. Число, месяц, год и место рождения --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(где, когда и на каком основании
----------------------------------------------------------------------
приобретено, утрачено)
4. Пол ----------------------------------------------------------
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ----------------------------
(номер и серия документа,
----------------------------------------------------------------------
кем и когда выдан)
6. Адрес места пребывания, телефон ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на
временное проживание в Российской Федерации --------------------------
----------------------------------------------------------------------
(если да, то когда и в какой орган,
----------------------------------------------------------------------
какое было принято решение)
8. Образование и специальность по образованию, профессия --------
----------------------------------------------------------------------
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
----------------------------------------------------------------------
дата и место выдачи)
9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) -----------------
(номер диплома,
----------------------------------------------------------------------
дата и место выдачи)
10. Семейное положение ------------------------------------------
(женат (замужем), холост (незамужняя),
----------------------------------------------------------------------
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья,
сестры):
---------------------------------------------------------------------------
|Степень |Фамилия, | Дата и | Гражданство | Страна | Место |
|родства | имя, | место | (подданство) | проживания | работы, |
| |отчество | рождения | | и адрес | учебы |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
|--------|---------|------------|---------------|------------|------------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших,
средних, средних специальных и профессионально-технических учебных
заведениях, военную службу) <3>:
---------------------------------------------------------------------------
| Дата (месяц и год) | Должность с | Адрес места работы |
|------------------------------| указанием | (страна, город, |
| приема | увольнения | организации | область, населенный |
| | | | пункт) |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
|---------------|--------------|------------------|-----------------------|
| | | | |
---------------------------------------------------------------------------
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ---------------
----------------------------------------------------------------------
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской
Федерации <4> --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших
дню подачи заявления -------------------------------------------------
(если да, указать когда)
----------------------------------------------------------------------
16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором
суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо
преступления, рецидив которого признан опасным -----------------------
----------------------------------------------------------------------
(если да, то сколько раз и когда)
17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории
Российской Федерации либо за ее пределами ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(если да, то указать, когда были осуждены и освобождены
от наказания)
18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за
нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения
режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской
Федерации ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(если да, то сколько раз и когда)
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным
заболеванием, которое представляет опасность для окружающих ----------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(если да, то каким именно)
---------------------------------------------------------------------------
|Одновременно со мной| |
|прошу предоставить|-----------------------------------------------|
|разрешение на временное| |
|проживание членам моей|-----------------------------------------------|
|семьи (супруга (супруг),| |
|несовершеннолетние сын,|-----------------------------------------------|
|дочь, фамилия, имя,| |
|отчество, дата и место|-----------------------------------------------|
|рождения, гражданство) | |
| |-----------------------------------------------|
| | |
| |-----------------------------------------------|
| | |
|-------------------------|-----------------------------------------------|
|Сведения о другом| |
|родителе указанных детей|-----------------------------------------------|
|(фамилия, имя, отчество,| |
|дата рождения,|-----------------------------------------------|
|гражданство, место| |
|жительства) |-----------------------------------------------|
| | |
---------------------------------------------------------------------------
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания -----
----------------------------------------------------------------------
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Обязуюсь в течение 30 дней представить в ------------------------
(наименование
----------------------------------------------------------------------
территориального органа Федеральной миграционной службы)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и
инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих,
перечень которых утвержден Правительством Российской Федерации, а
также в течение 1 года с даты моего въезда в Российскую Федерацию -
свидетельство (уведомление) о постановке на учет в налоговом органе.
------------------------------
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное
проживание мне может быть отказано либо ранее выданное разрешение
может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами 1 - 8,
10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"--" --------------- 20-- г. ------------------------------
(дата подачи заявления) (подпись заявителя, Ф.И.О.)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых
документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
-----------------------------------------
(специальное звание (если имеется))
----------------------------------------- ----------- ---------------------
(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)
лица, принявшего документы)
Заявление принято к рассмотрению "--" ------------- 20-- г.
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием
технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений,
аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть
исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа Федеральной
миграционной службы, принявшего заявление.
<3> При заполнении данного пункта организации необходимо
именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического
лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование
регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной
службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения),
ее (его) место нахождения.
<4> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии,
номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно
выдано.
Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства разрешения
на временное проживание
в Российской Федерации
Образец
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНОЙ МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".