Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ И ПРОТОКОЛА О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ".
АКТ 00 АА N 000000
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
"--" ------ 20-- г. --------------------------------------------------
(место составления)
Я, -------------------------------------------------------------------
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
--------------------------------------, на основании ст. 27.12 Кодекса
проводящего освидетельствование)
Российской Федерации об административных правонарушениях провел
освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина
(гражданки)
-----------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения -----------------------------------------------,
проживающего(ей) -----------------------------------------------------
---------------------------------------- тел. -----------------------,
работающего(ей) ------------------------------------------------------
---------------------------------------- тел. -----------------------,
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах
алкоголя изо рта -----------; - неустойчивость позы -----------------;
(да/нет) (да/нет)
- нарушение речи ------------------; - резкое изменение окраски кожных
(да/нет)
покровов лица -------------;
(да/нет)
- поведение, не соответствующее обстановке ------------.
(да/нет)
Исследование проведено в "--" час. "--" мин. с применением
технического средства измерения --------------------------------------
(полное наименование прибора)
-----------------------------------------------------, заводской номер
прибора -------------, дата последней поверки прибора "--" -------
20-- г., пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора
------------------- мг/л Показания прибора ---------------------------
----------------------------------------------------------------- мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом
воздухе)
Результат освидетельствования ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(установлено (не установлено) состояние
алкогольного опьянения)
Понятые:
1. Фамилия -------------------- Имя --------------- Отчество ---------
адрес места жительства -----------------------------------------------
----------------------------- тел. ------------------ подпись --------
2. Фамилия -------------------- Имя --------------- Отчество ---------
адрес места жительства -----------------------------------------------
----------------------------- тел. ------------------ подпись --------
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
------------------------- ------------------------------------------
(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование ------------
-----------------
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
получил:
----------------------------------------------------------------------
(подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов
исследования.
Приложение N 2
к Приказу МВД России
от 4 августа 2008 года
N 676
(форма)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ И ПРОТОКОЛА О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ".