ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (РЕДАКЦИЯ НА 16.08.2007). Приказ. Министерство юстиции РФ (Минюст России). 13.04.06 114

СПРАВКА
          об обстоятельствах наступления страхового случая,
           сведениях о застрахованном лице и размере оклада
         месячного денежного содержания застрахованного лица

----------------------------------------------------------------------
             (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший(ая) службу в
----------------------------------------------------------------------
                  (указывается учреждение или орган
                   уголовно-исполнительной системы)
погиб(ла) (умер(ла))  "--"  ------------------------ 200- г.  в период
прохождения службы,  до истечения  одного  года  после  увольнения  со
службы вследствие увечья (ранения,  травмы, контузии) или заболевания,
полученного в период прохождения службы (нужное  подчеркнуть).  Гибель
(смерть) наступила ---------------------------------------------------
                                   (указываются подробные
----------------------------------------------------------------------
        обстоятельства и причины гибели (смерти) по материалам
----------------------------------------------------------------------
              служебной проверки либо органов следствия
----------------------------------------------------------------------
                      (дознания), решения суда)
1. В  личном  деле,  учетно-послужных документах значатся члены семьи:
----------------------------------------------------------------------
               (фамилия, инициалы застрахованного лица)
Супруг(а) ------------------------------------------------------------
                       (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ------------------------------------------------------
                           (почтовый адрес)
Дети: ----------------------------------------------------------------
               (фамилия, имя, отчество и даты рождения)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
проживающие ----------------------------------------------------------
                           (почтовый адрес)
Мать ----------------------------------------------------------------,
                       (фамилия, имя, отчество)
проживающая ----------------------------------------------------------
                           (почтовый адрес)
Отец ----------------------------------------------------------------,
                       (фамилия, имя, отчество)
проживающий ----------------------------------------------------------
                           (почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания --------------------- на день
                                          (фамилия, инициалы)
оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ----------------------------------------
                                      (цифрами и прописью)
б) оклад по специальному званию --------------------------------------
                                       (цифрами и прописью)
3. Исключен из списков личного состава с "--" ---------------- 200- г.
приказом ----------------------- от "--" -------    --- 200- г. N ---.
           (указать, кем издан                  ----
                приказ)
     Справка выдана  для  решения  вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  28.03.1998  N   52-ФЗ   "Об
обязательном    государственном    страховании    жизни   и   здоровья
военнослужащих,  граждан,  призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего  состава  органов внутренних дел Российской Федерации,
Государственной  противопожарной  службы,  органов  по   контролю   за
оборотом  наркотических  средств  и психотропных веществ,  сотрудников
учреждений и органов  уголовно-исполнительной  системы  и  сотрудников
федеральных органов налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы (--------------) (-------------------)
                                   (подпись)         (инициалы,
                                                      фамилия)

Начальник финансового органа    (--------------) (-------------------)
                                   (подпись)         (инициалы,
                                                      фамилия)

    М.П.
  (печать)


                                                        Приложение N 3

                                                          к Инструкции

                                                               ОБРАЗЕЦ

                                                  В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
                                                  --------------------

от -------------------------------------------------------------------
            (фамилия, имя, отчество застрахованного лица
                       выгодоприобретателя)
проживающего(ей) -----------------------------------------------------
                         (указывается полный домашний адрес)