ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (РЕДАКЦИЯ НА 16.08.2007). Приказ. Министерство юстиции РФ (Минюст России). 13.04.06 114

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи  с
гибелью (смертью) ----------------------------------------------------
                     (указывается родственное отношение погибшего
----------------------------------------------------------------------
               (умершего), его фамилия, имя, отчество)
     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ---------------
                                                         получал(а),
----------------------------------------------------------------------
                            не получал(а)
     Выплату прошу  произвести  переводом  на открытый мною банковский
счет N ---------------------------------------------------------------
                  (указываются номер лицевого счета,
----------------------------------------------------------------------
                         реквизиты Сбербанка,
----------------------------------------------------------------------
    филиала или   другого   банка,  наименование  населенного  пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) --------------
                                                          (фамилия и
                                                           инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие ------------------------------
                                            (указывается супруг(а),
----------------------------------------------------------------------
              дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)
----------------------------------------------------------------------
             либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
----------------------------------------------------------------------

     К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
    (указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2
----------------------------------------------------------------------
                             Инструкции)

Дата                          Подпись заявителя ----------------------

Подпись заявителя ----------------- заверяю.

----------------------------------------------------------------------
    (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа
                   уголовно-исполнительной системы)

     М.П.                                  Дата -------------------
     (печать)


                                                        Приложение N 2

                                                          к Инструкции

    Угловой штамп учреждения
(органа) уголовно-исполнительной              В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
            системы                        ---------------------------