ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ УДОСТОВЕРЕНИИ ЛИЧНОСТИ МОРЯКА. Приказ. Министерство транспорта РФ (Минтранс России). 19.12.08 213

ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

----------------------------------------------------------------------
   (руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи
                    удостоверения личности моряка)
от -------------------------------------------------------------------
                (фамилия, имя, отчество (при наличии))
----------------------------------------------------------------------
                 (дата и место рождения, гражданство)
особые приметы -------------------------------------------------------
работающего ----------------------------------------------------------
                    (наименования должности и судна, судовладелец)
----------------------------------------------------------------------
Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS -----------------------------
                                              (указать номер)
----------------------------------------------------------------------
        (при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче,
                         кем и когда выдано)
Для подтверждения  работы  на  морском  судне  представляю   следующие
документы:
----------------------------------------------------------------------
          (перечислить представляемые документы, их номера,
                         когда и кем выданы)
----------------------------------------------------------------------

"--" ---------------- 20-- г.  -----------   -------------------------
          (дата)                (подпись)      (инициалы, фамилия)

                         ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
                     (или об отказе в выдаче УЛМ)

Выдачу удостоверения  личности моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное
зачеркнуть).

Выдано (оформлено) УЛМ
(ненужное зачеркнуть) <*>  N RUS -------------- "--" ---------- 20-- г.
                                (указать номер)      (дата выдачи)

------------------------------------------------- --------- ----------
(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ) (подпись) (инициалы,
                                                            фамилия)

"--" ------------- 20-- г.
        (дата)

УЛМ действительно до "--" -------- 20-- г.
Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N ------- порядковый N ---------

--------------------------------
     <*> При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графах N и дата
выдачи УЛМ делается прочерк.
                           

                                                       Приложение N 10

                                                  к Инструкции (п. 39)

                                                               Образец

(Угловой штамп учреждения, изъявшего
    удостоверение личности моряка)

Исх. N --------- от -------- 20-- г.