Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП "ТАЛОН НА ОКАЗАНИЕ ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (далее -
Талон на оказание ВМП) является формой первичной медицинской
документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета и
контроля по каждому случаю оказания пациенту высокотехнологичной
медицинской помощи (далее - ВМП), которая заполняется на каждом этапе
прохождения медицинской документации и оказания ВМП.
2. Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на
бумажном носителе и в электронном виде на основании решения Комиссии
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения по отбору больных на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи (далее - Комиссия субъекта Российской Федерации).
Учет оформленных Талонов на оказание ВМП организует орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения (далее - ОУЗ).
3. Талон на оказание ВМП отражает порядок прохождения пациентом
всех этапов организации получения ВМП.
4. Все записи в Талоне на оказание ВМП осуществляются на русском
языке.
5. Талон на оказание ВМП состоит из следующих разделов:
П. Паспортная часть;
С. Справочные сведения о пациенте;
6 разделов, соответствующих этапам организации оказания ВМП;
Д. Документы.
6. Номер Талона на оказание ВМП формируется автоматически и имеет
следующую структуру: код субъекта Российской Федерации, в котором
проживает пациент (по Общероссийскому классификатору
административно-территориальных образований (ОКАТО) - 2 знака),
резервный регистр (4 знака), порядковый номер очередности пациента (на
территории субъекта Российской Федерации), две последние цифры года, в
котором оформлен Талон на оказание ВМП.
7. Раздел "П. Паспортная часть Талона на оказание ВМП"
заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ):
в пункте П.1 "Наименование ОУЗ" указывается полное наименование
ОУЗ;
в пункте П.2 "ОКПО ОУЗ" указывается код ОУЗ в соответствии с
Общероссийским классификатором предприятий и организаций (ОКПО);
в пункте П.3 "ОКАТО ОУЗ" указывается код территории Российской
Федерации (по Общероссийскому классификатору административно -
территориальных образований - ОКАТО) по месту нахождения ОУЗ;
в пункте П.4 "Почтовый индекс ОУЗ" - указывается почтовый индекс
ОУЗ;
в пункте П.5 "Почтовый адрес ОУЗ" - указывается полный почтовый
адрес ОУЗ;
в пункте П.6 "Адрес электронной почты ОУЗ" указывается адрес
электронной почты ОУЗ;
в пункте П.7 "Дата оформления талона" указывается дата оформления
талона в формате - ДДММГГ;
в пункте П.8 "Обращение пациента за ВМП" - в квадрате цифрой "1"
или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.9 "Источник финансирования оказания ВМП" - в квадрате
цифрой "1" или "2" отмечается соответствующее;
в пункте П.10 "Направление на ВМП" - в квадрате цифрой "1", "2",
"3" или "4" отмечается соответствующее;
в подпунктах П.11.1 - 11.3 указываются фамилия, имя, отчество
(при наличии) пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его
личность;
в пункте П.12 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального
лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим
его право на получение набора социальных услуг (при наличии);
в пункте П.13.1 "Наименование страховой медицинской организации"
- указывается наименование страховой медицинской организации, выдавшей
страховой медицинский полис обязательного страхования граждан пациенту
(при его наличии);
в пункте П.13.2 "Номер страхового полиса ОМС" указывается номер
страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан
пациента (при его наличии);
в пунктах П.14.1 - П.14.4 указываются данные документа,
удостоверяющего личность пациента: серия и номер, кем и когда выдан
документ;
в пункте П.15 указывается адрес регистрации по месту жительства
пациента в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
в пункте П.16 "Контактный телефон" указывается контактный телефон
пациента;
в пункте П.17 "Согласен(на) на использование персональных данных
для организации ВМП" указывается соответствующее решение пациента
словами (да/нет) на основании Заявления на согласие на обработку
персональных данных, которое заполняется по образцу согласно
приложению к настоящему Порядку.
8. Раздел "С. Справочные сведения о пациенте" (заполняется ОУЗ).
в пункте С.1 "Пол" - в квадрате цифрами "1" и "2" отмечается
соответствующее;
в пункте С.2 "Дата рождения" указывается дата рождения пациента в
формате - ДДММГГ;
в пункте С.3 "Житель город / село" - в квадрате цифрами "1" и "2"
указывается соответствующее;
в пункте С.4 "Код категории льготы" в квадрате цифрой "1", "2",
"3" или "4" отмечается соответствующее, при этом цифрой "4" отмечаются
иные категории граждан, имеющие право на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со
статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" <*>;
--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29,
ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст.
5084; 2008, N 9, ст. 817, N 29, ст. 3410.
в пункте С.5 "Социальная группа" - в квадрате цифрами "1", "2",
"3", "4", "5" и "6" указывается соответствующее.
9. Раздел "1 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
в пункте 1.1 "Код принятого решения" - в квадрате цифрами "1",
"2", "3" и "4" указывается соответствующее решение Комиссии субъекта
Российской Федерации, в случае принятия решения, соответствующего коду
"2" - "включить в лист ожидания", пункты 1.6 - 1.8 не заполняются;
в пункте 1.2 "Дата принятия решения" указывается дата принятия
решения Комиссией субъекта Российской Федерации в формате ДДММГГ;
в пункте 1.3 "Код диагноза по МКБ-10" указывается код диагноза в
соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация
болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) на
основании представленной медицинской документации;
в пунктах 1.4 "Профиль ВМП" и 1.5 "Код вида ВМП" указываются коды
профиля и вида ВМП в соответствии с приложением N 6 к Приказу
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н "О порядке формирования и
утверждении государственного задания на оказание в 2009 году
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
за счет ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г. N
13056);
пункт 1.6 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае
направления медицинских документов пациента в федеральное медицинское
учреждение для оказания ВМП по профилям "сердечно-сосудистая хирургия"
и "челюстно-лицевая хирургия", код указывается в соответствии с
разделом 2 приложения N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N
768н;
в пункте 1.7 "Наименование МУ" указывается полное наименование
медицинского учреждения, в которое направляются сведения о пациенте, в
соответствии с его учредительными документами;
в пункте 1.8 "Место нахождения МУ" указывается код региона, где
расположено медицинское учреждение, в которое направляются сведения о
пациенте, необходимые для принятия решения об оказании ВМП;
в пункте 1.9 "Дата направления документов в МУ" указывается дата
направления в медицинское учреждение документов пациента;
в пунктах 1.10 - 1.13 указываются фамилия, имя, отчество,
должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и
ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление
пациентов на ВМП.
10. Раздел "2 ЭТАП - МУ" заполняется медицинским учреждением, в
которое поступили медицинские документы пациента для оказания ВМП:
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" указывается дата
получения Талона на оказание ВМП и медицинской документации,
необходимой для принятия решения о госпитализации с целью оказания
ВМП;
в пункте 2.2 "Код предварительного решения" в квадрате цифрами
"1" или "2" указывается соответствующее. В случае необходимости
дообследования пациента по решению Комиссии медицинского учреждения,
участвующего в выполнении Государственного задания, по отбору больных
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия
МУ) указывается соответствующая цифра, при этом обоснование требуемых
видов обследования и разъяснения по оформлению документов прилагаются
в письменном виде. В случае принятия решения об отказе в оказании ВМП
необходимо письменно в поле "Комментарии" обосновать причину отказа;
в пункте 2.3 "Код принятого решения" после представления
необходимых медицинских документов в случае принятия Комиссией МУ
решения об оказании ВМП - в квадрате цифрами "1" или "2" указать
соответствующее;
в пункте 2.4 "Дата принятия решения" указывается дата принятия
решения Комиссией МУ в формате - ДДММГГ;
в пункте 2.5 "Код вида ВМП" указывается код вида ВМП в
соответствии с приложением N 6 к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N
768н;
пункт 2.6 "Код клинико-экономической группы" заполняется в
случае, если пациент направляется в федеральное медицинское учреждение
для оказания ВМП по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и
"челюстно-лицевая хирургия", код указывается в соответствии с разделом
2 приложения N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;
в пункте 2.7 "Дата планируемой госпитализации" указывается дата
планируемой госпитализации пациента в медицинское учреждение в формате
- ДДММГГ после решения 4 ЭТАПА;
в пункте 2.8 "Дата отсроченной госпитализации" указывается дата
отсроченной госпитализации пациента в формате ДДММГГ после решения 4
ЭТАПА;
в пункте 2.9 "Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате планируемой
госпитализации в МУ" указывается дата уведомления ОУЗ и пациента о
дате планируемой госпитализации в МУ в формате ДДММГГ;
в пункте 2.10 "Способ уведомления" в квадрате цифрами "1", "2"
или "3" указывается соответствующее;
в пунктах 2.11 - 2.14 указываются фамилия, имя, отчество,
должность, номер служебного телефона, адрес электронной почты и
ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление
пациентов на ВМП в медицинском учреждении.
11. Раздел "3 ЭТАП - ОУЗ" заполняется ОУЗ:
пункты 3.1 "Выданы талоны на проезд" и 3.2 "Дата выдачи талона на
проезд" заполняются в случае, если пациент относится к категории
граждан, имеющих право на бесплатный проезд к месту лечения и обратно:
в пункте 3.1 цифрами "1" или "2" указывается соответствующее, в пункте
3.2 указывается дата выдачи талона на проезд в формате ДДММГГ;
пункты 3.3 и 3.4 заполняются в случае, если пациент нуждается в
сопровождении: в пункте 3.3 "Нуждается в сопровождении" в квадрате
цифрами "1" или "2" указать соответствующее, в пункте 3.4 "ФИО
сопровождающего лица" указываются данные сопровождающего лица;
в пункте 3.5 указывается дата обращения пациента в медицинское
учреждение, которая должна быть согласована с медицинским учреждением;
в пунктах 3.6 - 3.8 указываются фамилия, имя, отчество, должность
и ставится подпись должностного лица ОУЗ, отвечающего за направление
пациентов на ВМП;
12. Раздел "4 ЭТАП - МУ" заполняется медицинским учреждением, в
которое поступил пациент для оказания ВМП:
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МУ" указывается дата
обращения пациента в медицинское учреждение с целью госпитализации для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
в пункте 4.2 "Код принятого решения" в квадрате цифрами "1", "2"
или "3" указывается соответствующее;
в случае необходимости отсрочить дату госпитализации для оказания
ВМП одновременно указывается дата отсроченной госпитализации в пункте
2.8 раздела "2 ЭТАП - МУ";
в пункте 4.3 - 4.5 указываются фамилия, имя, отчество, должность
и ставится подпись должностного лица, отвечающего за направление
пациентов на ВМП в медицинском учреждении.
13. Раздел "5 ЭТАП - МУ" заполняется медицинским учреждением, в
котором была оказана ВМП пациенту:
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МУ" указывается дата
выписки в формате ДДММГГ;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" в квадрате "1", "2",
"3" или "4" указывается соответствующее;
в пункте 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" указывается код
диагноза в соответствии с МКБ-10;
в пункте 5.4 "Код вида оказанной ВМП" код указывается в
соответствии с приложением N 6 к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. N
768н;
пункт 5.5 "Код клинико-экономической группы" заполняется в случае
оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральном
медицинском учреждении по профилям "сердечно-сосудистая хирургия" и
"челюстно-лицевая хирургия", код клинико-экономической группы
указывается в соответствии с разделом 2 приложения N 4 к Приказу
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н;
в пункте 5.6 "Код стандарта оказанной ВМП" указываются номера
приказа Минздравсоцразвития России, утверждающего стандарт медицинской
помощи, соответствующий виду оказанной ВМП;
в пункте 5.7 "Результат госпитализации" в квадрате цифрами "1",
"2", "3", "4" или "5" указывается соответствующее;
в пункте 5.8 "Рекомендовано" в квадрате цифрами "1" или "2"
указывается соответствующее;
в пунктах 5.9 - 5.11 указываются фамилия, имя, отчество,
должность и ставится подпись должностного лица, ответственного за
направление пациентов на ВМП в медицинском учреждении.
14. Раздел "6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ" (заполняется ОУЗ):
в пункте 6.1 "Завершение лечения по ВМП" в случае завершения
лечения по ВМП в квадрате ставится знак "V";
в пункте 6.2 "Отказано" указывается причина отказа в оказании ВМП
на любом этапе;
в пункте 6.3 "Реабилитация после оказания ВМП" в квадрате цифрами
"1" или "2" указывается соответствующее;
в пункте 6.4 "Дата принятия решения о реабилитации" указывается
дата принятия решения о проведении реабилитации пациента в формате
ДДММГГ;
в пунктах 6.5 - 6.7 указываются фамилия, имя, отчество, должность
и ставится подпись должностного лица ОУЗ.
15. К Талону на оказание ВМП прилагаются документы пациента на
бумажном носителе и (или) в электронном виде, необходимые для принятия
решения об оказании ему ВМП, в соответствии с приложением N 7 к
Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 29 декабря 2008 г. N 768н. Опись указанных документов
приводится в разделе "Д. Документы" Талона на оказание ВМП.
Приложение
к Порядку ведения учетной
формы N 025/у-ВМП
"Талон на оказание ВМП",
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 18 марта 2009 года
N 119н
Рекомендуемый образец
В -----------------------------
(орган исполнительной власти
-------------------------------
субъекта Российской Федерации
-------------------------------
в сфере здравоохранения)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".