Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОФОРМЛЕНИЯ, ВЫДАЧИ И ВЕДЕНИЯ МОРЕХОДНОЙ КНИЖКИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче мореходной книжки 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись, когда и где) 2. Число, месяц, год рождения ___________________ 3. Пол ________ 4. Место рождения _______________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства (регистрации) _______________________________ (индекс, республика, край, область, _________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) 6. Гражданство __________________________________________________ 7. Гражданство другого государства (указать если имеется) _______ 8. Основной документ, удостоверяющий личность ___________________ серия _______ номер _____________ выдан "__" ____________ 20__ г. _________________________________________________________________ (указать кем выдан) Для подтверждения работы на морском судне (соответствия уровня подготовки и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам экипажей морских судов Конвенцией ПДНВ 78 с поправками и (или) национальными документами по дипломированию членов экипажей морских судов) представляю следующие документы: _________________________________________________________________ (перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы) _________________________________________________________________ "__" ______________ 20__ г. ____________ ______________________ (дата) (подпись) (инициалы, фамилия) ВЫДАНА МОРЕХОДНАЯ КНИЖКА N МК _________ Дата выдачи "__" ___________ 20__ г. ___________________________________ _________ ___________________ (должность лица, принявшего решение (подпись) (инициалы, фамилия) о выдаче мореходной книжки) Мореходная книжка зарегистрирована в журнале N _______ за N _____ Приложение N 2 к Порядку (п. 7) Образец Угловой штамп организации по найму и трудоустройству моряков Исх. N ____ от "__" _______ 20__ г. |
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОФОРМЛЕНИЯ, ВЫДАЧИ И ВЕДЕНИЯ МОРЕХОДНОЙ КНИЖКИ".