Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ И ЛИЦ, ПРИРАВНЕННЫХ К СТРАХОВАТЕЛЯМ".
Форма
заявления о вступлении в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
В --------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
Сведения о заявителе
1. -------------------- -------------------- -------------------------
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места жительства:
---------------------------------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон --------------------- (с указанием кода)
3. Паспортные данные:
серия -------------------------------- номер -------------------------
кем и когда выдан ----------------------------------------------------
дата и место рождения ------------------------------------------------
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,
----------------------------------------------------------------------
4.2. регистрационный номер -------------------------------------------
4.3. дата государственной регистрации --------------------------------
(число) (месяц) (год)
5. Сведения о выданных лицензиях:
5.1. наименование документа ------------------------------------------
(лицензия)
5.2. наименование органа, выдавшего лицензию
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5.3. номер лицензии --------------------------------------------------
5.4. дата выдачи лицензии --------------------------------------------
(число) (месяц) (год)
5.5. дата окончания срока действия лицензии --------------------------
(число) (месяц) (год)
или "бессрочно"
6. Основной вид деятельности -----------------------------------------
Код по ОКВЭД ---------------------------------------------------------
(указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
---------------------------------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира/офис)
Телефон ---------------------- (с указанием кода)
8. Код по ОКДП -------------------------------------------------------
9. Состоит на налоговом учете в
----------------------------------------------------------------------
(наименование налогового органа, поставившего
физическое лицо на учет)
ИНН ------------------------------------------------------------------
(индивидуальный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации -------------------------------------
в --------------------------------------------------------------------
(наименование банка)
БИК -----------------
Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в
связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном
---
органе Фонда социального страхования Российской Федерации и | |
--- ---
вручить / | | направить <*> мне один экземпляр уведомления о
---
регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством.
--------------------------------
<*> Нужное отметить.
Подпись заявителя -----------------------
Дата -----------------------------------
число) (месяц (прописью)) (год)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 декабря 2009 года
N 959н
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ И ЛИЦ, ПРИРАВНЕННЫХ К СТРАХОВАТЕЛЯМ".