Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЛИЦАМ, КОТОРЫЕ НЕ ПРИОБРЕЛИ ПРАВО НА УСТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица, которое не приобрело право
на установление трудовой пенсии по старости, о единовременной
выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части его индивидуального лицевого счета
Фамилия <*> __________________________________________________________
Имя <*> ____________________ Отчество <*> ____________________________
Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
______________________________________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область,
______________________________________________________________________
округ, район, населенный пункт, улица,
______________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер ________________________ дата выдачи ___________
орган, выдавший паспорт ______________________________________________
______________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ___
______________________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________
Являюсь получателем:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности; ¦
¦ L--- ¦
¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; ¦
¦ L--- ¦
¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. ¦
¦ L--- ¦
¦ (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального
лицевого счета, в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого
для установления трудовой пенсии по старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать
отметку в соответствующем квадрате):
--¬
¦ ¦ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи _______;
L--
--¬
¦ ¦ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:
L--
______________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале _________________________, корр./сч. _______________________
БИК ________________________________ КПП _____________________________
текущий счет N _______________________________________________________
------------------T---------------------------------------------------------------¬
¦ Заполняется ¦ Законный представитель (доверенное лицо): ¦
¦ в случае ¦ _____________________________________________________________ ¦
¦ подачи ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя или ¦
¦ заявления ¦ доверенного лица) ¦
¦ законным ¦ Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи ____________ ¦
¦ представителем ¦ орган, выдавший паспорт _____________________________________ ¦
¦ или ¦ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего ¦
¦ доверенным ¦ личность ____________________________________________________ ¦
¦ лицом ¦ _____________________________________________________________ ¦
¦ ¦ Адрес места жительства ______________________________________ ¦
¦ ¦ _____________________________________________________________ ¦
¦ ¦ Полномочия законного представителя (доверенного лица) ¦
¦ ¦ подтверждены: ¦
¦ ¦ _____________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ¦
¦ ¦ _____________________________________________________________ ¦
¦ ¦ полномочия законного представителя или доверенного лица) ¦
L-----------------+----------------------------------------------------------------
__________________________ __________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, мною получена.
__________________________ ___________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
-------------------T---------------------------------------------------------------¬
¦ Заполняется ¦ Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений ¦
¦ работником ¦ застрахованных лиц о единовременной выплате средств ¦
¦ территориального ¦ пенсионных накоплений, учтенных в специальной части ¦
¦ органа ¦ индивидуального лицевого счета "__" _________________ ____ г. ¦
¦ Пенсионного ¦ N _________________. ¦
¦ фонда ¦ _____________________________________________________________ ¦
¦ Российской ¦ (должность, подпись, расшифровка подписи работника ¦
¦ Федерации ¦ территориального органа Пенсионного фонда Российской ¦
¦ ¦ Федерации, зарегистрировавшего заявление) ¦
L------------------+----------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, направлена
обратившемуся лицу
______________________________________________________________________
(способ и дата направления)
______________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи работника территориального
органа Пенсионного фонда Российской Федерации, нап
равившего расписку)
--------------------------- Линия отреза -----------------------------
______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
Заявление застрахованного лица __________________________________
(фамилия, имя, отчество
застрахованного
______________________________________________________________________
лица, страховой номер его индивидуального лицевого счета)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, зарегистрировано
"__" ________ ____ г. N ____.
_______________________________________ ___________ __________________
(должность работника территориального (подпись) (расшифровка
органа Пенсионного фонда Российской подписи)
Федерации, зарегистрировавшего
заявление)
--------------------------------
<*> Строка заполняется от руки.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г.
N 66н
Форма
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЛИЦАМ, КОТОРЫЕ НЕ ПРИОБРЕЛИ ПРАВО НА УСТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ".