ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЛИЦАМ, КОТОРЫЕ НЕ ПРИОБРЕЛИ ПРАВО НА УСТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 08.02.10 66Н

СПРАВКА
     территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
    о получении застрахованным лицом трудовой пенсии по инвалидности
       или трудовой пенсии по случаю потери кормильца либо пенсии
          по государственному пенсионному обеспечению, а также
          об отсутствии у него права на установление трудовой
                           пенсии по старости

"__" __________________ г.                                 N _________
   (число, месяц, год
     выдачи справки)

     Настоящим  подтверждается,    что     гражданин       (гражданка)
_____________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество в именительном падеже)
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,
по состоянию на ________________________________ является получателем:
                       (дата обращения в
                     территориальный орган
                       Пенсионного фонда
                     Российской Федерации)

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ---¬                                                                    ¦
¦ ¦  ¦ трудовой пенсии по инвалидности;                                   ¦
¦ L---                                                                    ¦
¦ ---¬                                                                    ¦
¦ ¦  ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца;                        ¦
¦ L---                                                                    ¦
¦ ---¬                                                                    ¦
¦ ¦  ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению.                ¦
¦ L---                                                                    ¦
¦               (сделать отметку в соответствующем квадрате)              ¦
L--------------------------------------------------------------------------

     Страховой стаж,  необходимый для назначения  трудовой  пенсии  по
старости,    составляет    _______    лет   ______   мес.   __________
                                (нужное заполнить/подчеркнуть)
дней/отсутствует.

     Справка выдана  на  основании документов,  имеющихся в пенсионном
деле    застрахованного    лица,    и     сведений     индивидуального
(персонифицированного)   учета  в  системе  обязательного  пенсионного
страхования,  учтенных  на  его  индивидуальном  лицевом  счете,   для
представления  в  негосударственный  пенсионный  фонд в соответствии с
подпунктом "д" пункта  10  Правил  единовременной  выплаты  Пенсионным
фондом  Российской  Федерации  средств  пенсионных  накоплений  лицам,
которые  не  приобрели  право  на  установление  трудовой  пенсии   по
старости,   утвержденных   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047.

Руководитель территориального
органа Пенсионного фонда
Российской Федерации         ______________ __________________________
                               (подпись)       (расшифровка подписи)
М.П.