Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА N 1146".
Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением
дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году
на _________ месяц 20__ года
_________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
---------------------T-------------------T---------------------T--------------------T--------------------T--------------------T----------------¬
¦ Наименование ¦ Численность ¦ Численность ¦ Норматив ¦ Сумма ¦ Недостаток ¦ Сумма ¦
¦ показателей ¦ граждан, в ¦ граждан, в ¦ затрат на ¦ субсидии, не ¦ средств, ¦ субсидии ¦
¦ ¦ отношении ¦ отношении ¦ проведение ¦ израсходованная ¦ необходимых ¦ на месяц ¦
¦ ¦ которых ¦ которых ¦ дополнительной ¦ в отчетном ¦ для оплаты ¦ (руб.) ¦
¦ ¦ проводится ¦ проводится ¦ диспансеризации ¦ периоде ¦ дополнительной ¦ (гр. 3 x ¦
¦ ¦ дополнительная ¦ дополнительная ¦ одного ¦ (руб.) ¦ диспансеризации, ¦ гр. 4 - ¦
¦ ¦ диспансеризация ¦ диспансеризация ¦ работающего ¦ ¦ проведенной в ¦ гр. 5 + ¦
¦ ¦ в 20__ году ¦ в данном ¦ гражданина ¦ ¦ предыдущем ¦ гр. 6) ¦
¦ ¦ (чел.) <1> ¦ месяце ¦ (руб.) <3> ¦ ¦ месяце ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (чел.) <2> ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <4> ¦ ¦
+--------------------+-------------------+---------------------+--------------------+--------------------+--------------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------+-------------------+---------------------+--------------------+--------------------+--------------------+----------------+
¦ Расходы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ связанные с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ работающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+-------------------+---------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-----------------
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении
которых проводится дополнительная диспансеризация в 2010 году,
утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации
работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации
согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.
<2> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении
которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце,
утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации
работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации.
<3> Утверждается Минздравсоцразвития России.
<4> Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие
месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров
счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих
граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с
недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 25.02.2010
N 35
|
Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА N 1146".