Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА N 1146".
Сведения
_____________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
для завершения расчетов по финансовому обеспечению
расходов, связанных с проведением дополнительной
диспансеризации работающих граждан в 20__ году
---------------------T--------------------T--------------------T--------------------T-------------------T-------------------T----------------------¬
¦ Наименование ¦ Численность ¦ Норматив ¦ Расчетная сумма ¦ Выделено ¦ Остаток ¦ Сумма субсидии на ¦
¦ показателей ¦ граждан, в ¦ затрат на ¦ субсидии на ¦ субсидий на ¦ неиспользованных ¦ завершение расчетов ¦
¦ ¦ отношении ¦ проведение ¦ проведение ¦ проведение ¦ средств ТФОМС ¦ за проведенную ¦
¦ ¦ которых ¦ дополнительной ¦ дополнительной ¦ дополнительной ¦ на проведение ¦ дополнительную ¦
¦ ¦ проведена ¦ диспансеризации ¦ диспансеризации ¦ диспансеризации ¦ дополнительной ¦ диспансеризацию ¦
¦ ¦ дополнительная ¦ одного ¦ работающих ¦ работающих ¦ диспансеризации ¦ работающих ¦
¦ ¦ диспансеризация ¦ работающего ¦ граждан в ¦ граждан в ¦ работающих ¦ граждан в 20__ ¦
¦ ¦ в 20__ году ¦ гражданина ¦ 20__ году ¦ 20__ году ¦ граждан на дату ¦ году (руб.) ¦
¦ ¦ (чел.) <1> ¦ (руб.) <2> ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ подачи сведений ¦ (гр. 4 - гр. 5) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (гр. 2 x гр. 3) ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-------------------+-------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-------------------+-------------------+----------------------+
¦ Расходы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ связанные с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ работающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+-------------------+-------------------+-----------------------
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Указывается численность граждан, в отношении которых
проведена диспансеризация в 2010 году, утвержденная планом-графиком
проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010
году, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему
субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым
Минздравсоцразвития России.
<2> Утверждается Минздравсоцразвития России.
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 25.02.2010
N 35
|
Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА N 1146".