Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ".
Карта
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1. ____________________________________________________ N ____________
(наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,
образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:
2. Фамилия, имя, отчество:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:
5. Страховой полис: серия _______________ N _______________. Страховая
компания:
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: _____________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: _____________
8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по
возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).
8.1. Дата выбытия:
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в
бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования:
11. __________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения
здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ________; рост (см) _______;
окружность головы (см) __________.
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) _______; рост (см)
__________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы
тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития)
__________; моторная функция (возраст развития) __________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) __________; предречевое и речевое развитие (возраст
развития) __________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.
14.2. Половая формула девочки: P ____ Ma ____ Ax ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;
Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного
обследования:
15.1. Практически здоров.
15.1.1. Диагноз __________________________________________ (код по МКБ
10):
15.1.2. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.1.3. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ
10):
15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было
назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато,
не проведено (нужное подчеркнуть).
15. <*>
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
диспансерного обследования:
16.1. Практически здоров.
16.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ
10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз
предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее
или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка,
в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,
в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее -
ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное
подчеркнуть).
16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты,
в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, областном/краевом/республиканском
уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ
10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз
предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее
или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка,
в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня,
в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да,
нет (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома
ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты,
в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта
Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
(нужное подчеркнуть).
16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16. <*>
17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) _______________________________; дата
последнего освидетельствования _________________________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (некоторые
инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ,
из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства
поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы,
из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни
глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного
отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из
них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни
кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии,
из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения,
аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений
и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные;
другие психологические;
языковые и речевые;
слуховые и вестибулярные;
зрительные;
висцеральные и метаболические расстройства питания;
двигательные;
уродующие;
общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения: _____________________;
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное
подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
привит по возрасту;
не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;
не привит по другим причинам: полностью, частично;
нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2.
Полиомиелит - V1, V2, V3,
R1, R2, R3.
АКДС - V1, V2, V3.
АДСМ.
АДМ.
Корь - V; R.
Эпидемический паротит - V; R.
Краснуха - V; R.
Гепатит B - V1, V2, V3.
23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров врачей:
педиатра ______________________________;
невролога _____________________________;
офтальмолога __________________________;
детского хирурга ______________________;
оториноларинголога ____________________;
акушера-гинеколога ____________________;
стоматолога детского ____________________________________;
ортопеда-травматолога (детского хирурга) ________________;
психиатра (с 3-х лет) ___________________________________;
детского уролога-андролога (с 5 лет) ____________________;
эндокринолога детского (с 5 лет) ________________________.
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови _______________;
общий анализ мочи ________________;
УЗИ: тазобедренных суставов ______________________;
сердца ____________________;
почек _____________________;
печени и желчного пузыря ____________________;
ЭКГ ____________________.
Врач-педиатр ____________________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество диагнозов.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2010 г.
N 240н
Медицинская документация
Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10
|
Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ".