Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит - это неспецифическое
инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс
вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в
первую очередь и в основном межуточной ее ткани:
а) первичный острый пиелонефрит (без нарушения уродинамики);
б) вторичный острый (обструктивный) пиелонефрит, протекающий на
фоне нарушенной уродинамики: препятствие в мочевых путях (камни,
сужение мочеточника, опухоли, нефроптоз); сдавление мочеточника извне
(опухоли, воспалительные инфильтраты, болезнь Ормонда); функциональные
нарушения при заболеваниях или травмах позвоночника.
Стадии острого пиелонефрита:
1. Серозное воспаление.
2. Гнойное воспаление:
- апостематозный пиелонефрит;
- карбункул почки;
- абсцесс почки.
Осложнения:
бактериотоксический шок, паранефрит, острая почечная
недостаточность, сепсис, некротический папиллит.
Догоспитальный этап.
Лечение данной нозологии необходимо проводить в условиях
урологического стационара.
Диагностика:
1. Анамнез.
2. Осмотр пациента.
3. Общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ), общий анализ мочи
(лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия), мочевина крови и
креатинин (повышение).
4. Бактериологическое исследование мочи, крови (по показаниям до
начала антибактериального лечения).
5. УЗИ почек и допплерография (по показаниям).
6. Обзорная и экскреторная урография (лежа и стоя).
7. КТ с контрастированием или спиральная компьютерная томография
- по показаниям.
Лечение.
Комплексное лечение включает:
- восстановление нарушенного оттока мочи по мочевым путям
(различные виды дренирования мочевых путей);
- эмпирическую антибактериальную терапию - препараты выбора
цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) и фторхииолопы
II поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин);
- дезинтоксикационную терапию;
- применение препаратов, снижающих активность биологически
активных веществ в зоне воспаления;
- стабилизацию проницаемости клеточных мембран и капилляров;
- борьбу с гипоксией.
По показаниям - эфферентные методы лечения:
- плазмаферез;
- гемосорбция.
1. Необструктивный гнойный пиелонефрит - консервативное лечение,
основу которого составляет внутривенная антибактериальная терапия с
учетом наиболее вероятного возбудителя (препараты выбора цефалоспорины
III поколения и фторхинолоны II поколения), инфузионная,
дезинтоксикационная терапия. Через 48 часов - оценка эффективности
терапии (УЗИ, клинический анализ крови, термометрия). При
положительной динамике - продолжение антибактериальной терапии, через
3-5 суток - ее коррекция по результатам антибиотикограммы. При
отсутствии положительной динамики через 48 часов (нестабильности
гемодинамики, нарастающих признаках интоксикации) - оперативное
лечение - ревизия почки, декапсуляция, нефростомия.
2. Первичный гнойный пиелонефрит (единичный карбункул) -
консервативная терапия: внутривенная антибактериальная, инфузионная,
дезинтоксикационная терапия. Препараты выбора - фторхинолоны,
цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы. Контроль (УЗИ почек,
допплерография, клинический анализ крови) - через 48 часов. При
положительной клинико-лабораторной динамике - продолжение начатой
терапии. При неэффективности - открытое оперативное вмешательство.
(Этим вы разрешаете не оперировать больных с гнойным пиелонефритом).
3. Первичный гнойный пиелонефрит (абсцесс почки). Единичный -
чрескожная пункция и дренирование абсцесса или открытая операция -
вскрытие, иссечение абсцесса. Множественные абсцессы - открытая
операция - ревизия почки, иссечение абсцессов, нефростомия.
Антибактериальная терапия внутривенная: фторхинолоны II-III поколений,
цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы в сочетании с
нитроимидазолами.
4. Острый обструктивный пиелонефрит (серозный) - восстановление
оттока мочи по мочевым путям: катетеризация, стентирование
мочеточника, чине, затем - внутривенная антибактериальная терапия:
фторхинолоны II поколения, цефалоспорины III-IV поколений как в режиме
монотерапии, так и в сочетании с аминогликозидами II-III поколений;
инфузионная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.
5. Вторичный гнойный пиелонефрит (апостематозный в сочетании с
карбункулами) - открытое оперативное вмешательство - ревизия почки,
нефростомия, декапсуляция, рассечение или иссечение карбункулов.
Антибактериальная терапия с использованием препаратов резерва -
антисинегнойных цефалоспоринов (цефтазидима, цефепима) или
карбапенемов (имипенема/циластатина, меропенема, дорипенема). Введение
препаратов внутривенное, инфузионная, дезинтоксикационная,
симптоматическая терапия.
Показания к чрескожному дренированию мочевых путей при
гнойно-деструктивных заболеваниях почек:
- обструктивный гнойный пиелонефрит в форме апостематозного
воспаления у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями;
- обструктивный гнойный пиелонефрит при наличии единичного
карбункула;
- бактериемический шок, развившийся на фоне острого
обструктивного пиелонефрита;
- единичный абсцесс почки, осложненный паранефритом;
- инфицированный гидронефроз;
- пионефроз при наличии выраженной интоксикации;
- киста почки нагноившаяся, включая случаи нагноения единичных
кист при поликистозе почек;
- нагноившаяся урогематома при травме мочеточника.
Противопоказания:
- выраженные гнойно-деструктивные изменения в паренхиме почки;
- множественные абсцессы почек.
Бактериотоксический шок.
Бактериотоксический шок - самостоятельное осложнение острого
пиелонефрита, т.к. в ряде случаев указанное осложнение возникает в
кратчайшие сроки после блокады почки при наличии вирулентного
возбудителя, когда не успевает развиться клиническая картина сепсиса.
Бактериотоксический шок проявляется стойкой гипотензией,
сопровождающейся нарушением перфузии тканей, ацидозом, олигурией,
несмотря на проведение адекватной инфузионной терапии. Чрескожная
пункционная нефростомия является методом выбора дренирования почки при
бактериотоксическом шоке.
Догоспитальный этап.
Поскольку бактериотоксический шок является жизнеугрожающим
состоянием, требующим экстренных противошоковых мероприятий, пациенту
показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение.
Факторы, способствующие развитию бактериемического шока:
- наличие гнойного очага;
- обструкция мочевых путей;
- применение антибактериальной терапии на фоне нарушенной
уродинамики.
Лечение:
- лечение в условиях реанимационного отделения или противошоковой
палаты;
- пункция центральной вены (подключичная, яремная) для
интенсивной инфузионной терапии, контроль ЦВД и ОЦК;
- борьба с коллапсом: вазопрессорные препараты, гормональные
препараты (преднизолон, метилпреднизолон), восполнение объема
циркулирующей крови: инфузионная терапия, переливание
свежезамороженной плазмы, альбумина;
- адекватное дренирование мочевых путей;
- антибактериальная терапия - цефалоспорины III-IV поколения,
карбапенемы, в случае выявления полирезистентных грамположительных
возбудителей - ванкомицин.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".