Фрагмент документа "РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ПРОТИВ ГРИППА A (H1N1)".
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение вакцинации против гриппа, вызванного
штаммом вируса A (H1N1)
Я, _____________________________________________________________,
ознакомлена врачом __________________________________________________
обо всех аспектах проведенной вакцинации.
Я получила информацию о целях, задачах и необходимости проведения
прививки вакциной _______________, сведения о препарате, ожидаемой
пользе, безопасности и эффективности, о своих правах и обязанностях. Я
предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и о моих
действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов.
Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения
данной вакцинации, задать все, интересующие меня, вопросы и
удовлетворена полученными ответами.
Я добровольно, осознанно соглашаюсь на вакцинацию вакциной
___________.
Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и немедленно
сообщать ему о любом нарушении со стороны моего здоровья.
______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество вакцинируемой _________________________________
___________________________
Подпись ___________________ Дата
______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество врача _________________________________________
Подпись врача _____________ Дата
|
Фрагмент документа "РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ПРОТИВ ГРИППА A (H1N1)".