Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".
Заявка
федерального медицинского учреждения на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации по государственному заданию
за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
-------------------------------------------------------------
(наименование федерального медицинского учреждения)
--------------------------------------------------------------
(указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России,
РАМН, ФМБА России, иная подведомственность)
на ---- год
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Наименование профиля | Дата получения | Число | Максимальный | Заявляемый | В том числе |
| | высокотехнологичной | лицензии на | коек по | объем ВМП | объем ВМП по | по детям |
| | медицинской помощи | медицинскую |заявленному |(потенциальная|государственному|(от 0 до 17 лет |
| | <*> (ВМП) |деятельность в части| профилю | мощность |заданию за счет | включительно) |
| | | выполнения работ | | федерального | бюджетных | |
| | | (услуг) по профилю | | медицинского | ассигнований | |
| | |высокотехнологичной | | учреждения) | федерального | |
| | | медицинской помощи | | | бюджета | |
| | | <**> | | | на ---- г. | |
|----|---------------------|--------------------|------------|--------------|----------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----|---------------------|--------------------|------------|--------------|----------------|----------------|
| 1 | | | | | | |
|----|---------------------|--------------------|------------|--------------|----------------|----------------|
| | | | | | | |
|----|---------------------|--------------------|------------|--------------|----------------|----------------|
| |Итого | X | | | | |
|----|---------------------|--------------------|------------|--------------|----------------|----------------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Профили высокотехнологичной медицинской помощи указываются в
соответствии с утвержденным государственным заданием на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
<**> К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую
деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям
высокотехнологичной медицинской помощи.
Руководитель федерального
медицинского учреждения ----------- --------------
(подпись) (ф.и.о.)
М.П. Дата
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 апреля 2010 года
N 242н
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".