ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 16.04.10 242Н

Лист ожидания на оказание высокотехнологичной
                          медицинской помощи

----------------------------------------------------------------------
         (наименование органа исполнительной власти субъекта
            Российской Федерации в сфере здравоохранения)

------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Фамилия,|Дата обращения |   Дата принятия   |N Талона|Профиль| Федеральное |   Причины    |
|п/п|  имя,  | за оказанием  | решения Комиссии  |   на   | и код | медицинское |исключения из |
|   |отчество|  ВМП в орган  |      органа       |оказание| вида  |учреждение, в|листа ожидания|
|   |        |исполнительной |  исполнительной   |  ВМП   |  ВМП  |   котором   |    (отказ    |
|   |        |власти субъекта|  власти субъекта  |        |       |рекомендовано|  пациента,   |
|   |        |  Российской   |    Российской     |        |       |оказание ВМП |    смерть    |
|   |        |  Федерации в  | Федерации в сфере |        |       |             |  пациента,   |
|   |        |     сфере     |здравоохранения по |        |       |             | оказана ВМП, |
|   |        |здравоохранения| отбору больных на |        |       |             |  другое - с  |
|   |        |               |     оказание      |        |       |             |указанием даты|
|   |        |               |высокотехнологичной|        |       |             |   события)   |
|   |        |               |медицинской помощи |        |       |             |              |
|---|--------|---------------|-------------------|--------|-------|-------------|--------------|
| 1 |   2    |       3       |         4         |   5    |   6   |      7      |      8       |
|---|--------|---------------|-------------------|--------|-------|-------------|--------------|
|   |        |               |                   |        |       |             |              |
------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения                      ----------- ------------------
                                              (подпись)       (ф.и.о.)

М.П                            Дата


                                                        Приложение N 8

                                                             к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                                и социального развития
                                                  Российской Федерации
                                                от 16 апреля 2010 года
                                                                N 242н