Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ".
Форма
выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий
на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
-------------------------------------------------------------------------¬
¦ N п/п ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование лицензирующего органа ¦
+----------------------------------T-------------------------------------+
¦ Юридическое лицо/индивидуальный ¦ Полное, сокращенное, фирменное ¦
¦ предприниматель ¦ наименования и организационно- ¦
¦ ¦ правовая форма юридического ¦
¦ ¦ лица/Индивидуального ¦
¦ ¦ предпринимателя ¦
+----------------------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ Местонахождение юридического лица/ ¦
¦ ¦ место жительства индивидуального ¦
¦ ¦ предпринимателя ¦
+----------------------------------+-------------------------------------+
¦ ГРН ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Лицензируемый вид деятельности ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер лицензии ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Срок действия лицензии ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Дата принятия решения о предоставлении лицензии ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Сведения о переоформлении лицензии ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Основание и срок приостановления действия лицензии ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Основание и дата возобновления действия лицензии ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Основание и дата аннулирования лицензии ¦
+------------------------------------------------------------------------+
¦ Основание и дата прекращения действия лицензии ¦
+----------------------------------T-------------------------------------+
¦ Дата выдачи ¦ Сведения о выдаче документа, ¦
¦ ¦ подтверждающего наличие лицензии ¦
+----------------------------------+ ¦
¦ Номер журнала ¦ ¦
+----------------------------------+ ¦
¦ Номер записи ¦ ¦
+----------------------------------+ ¦
¦ Фамилия ¦ ¦
+----------------------------------+ ¦
¦ Номер доверенности ¦ ¦
+----------------------------------+-------------------------------------+
¦ Дата ¦ Прекращение действия лицензии ¦
+----------------------------------+ ¦
¦ Номер документа ¦ ¦
L----------------------------------+--------------------------------------
Приложение N 14
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010
N 10477-Пр/10
Герб
Министерство здравоохранения -- -¬
и социального развития ¦ ИФНС/лицензиату ¦
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N _____________
На N __________ от ____________
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПРЕКУРСОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ".