Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИ".
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации,
страховым взносам на обязательное медицинское страхование
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования <*>
и территориальные фонды обязательного медицинского страхования
<**> плательщиками страховых взносов, производящими выплаты
и иные вознаграждения физическим лицам
---------------------------------------------------------------------------------
| ------- ----- --------- |
| Номер корректировки | | | | Отчетный период | | | Календарный год | | | | | |
| ------- (код) ----- --------- |
| (000 - исходная, 001-999 - (03 - 1 кв., 06 - |
| номер корректировки) полугодие, 09 - 9 |
| месяцев, 12 - год) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| | | |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| (наименование организации, обособленного подразделения/ |
| фамилия, имя, отчество физического лица) |
| |
| Регистрационный ------------------------------- Код ----------------------- |
| номер | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | | | |
| в ТФОМС ------------------------------- ОКАТО ----------------------- |
| ------------------------- Код ----- ----- ----- |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | по | | |.| | |.| | | |
| ------------------------- ОКВЭД ----- ----- ----- |
| ------------------- Код --------------------- |
| КПП | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | | |
| ------------------- ОКПО --------------------- |
| ------------------------------- Код ----- |
| ОГРН | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | |
| (ОГРНИП) ------------------------------- ОКОПФ ----- |
| Номер ------------------------------- Код ----- |
| контактного | | | | | | | | | | | | | | | | по | | | |
| телефона ------------------------------- ОКФС ----- |
| ------------ |
| почтовый | | Адрес регистрации |
| индекс ------------ |
| ------------------------------------------------------------------|
| регион | ||
| ------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------|
| район | ||
| ------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------|
| город | ||
| ------------------------------------------------------------------|
| населенный ------------------------------------------------------------------|
| пункт | ||
| ------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------|
| улица | ||
| ------------------------------------------------------------------|
| ----------- ------------- квартира ------------ |
| дом | | корпус (строение) | | (офис) | | |
| ----------- ------------- ------------ |
| Количество ------------- Среднесписочная ------------- Код ----- |
| застрахованных | | | | | | | численность | | | | | | | тарифа | | | |
| лиц ------------- ------------- ----- |
| ------- ------- |
| На | | | | страницах с приложением подтверждающих | | | | листах |
| ------- документов или их копий на ------- |
| |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником ПФР |
| указанных в настоящем расчете, | Сведения о представлении расчета |
| подтверждаю | |
| --- | ----- |
| | | 1 - плательщик страховых | Данный расчет представлен | | | |
| |-| взносов, | (код) ----- |
| | | 2 - представитель | ------- |
| --- плательщика страховых | на | | | | страницах |
| взносов | ------- |
| ---------------------------------------| с приложением ------- |
| | || подтверждающих | | | | листах |
| | || документов или ------- |
| ---------------------------------------| их копий на |
| (фамилия, имя, отчество полностью) | |
| ----- ----- ---------|Дата ----- ----- --------- |
| Подпись ---- Дата | | |.| | |.| | | | ||представления | | |.| | |.| | | | | |
| МП ----- ----- ---------|расчета <***> ----- ----- --------- |
| | |
| Документ, подтверждающий полномочия | |
| представителя | |
| ---------------------------------------| |
| | || |
| | || |
| ---------------------------------------| ---------------- -------------- |
| | (Ф.И.О.) (Подпись) |
| | |
---------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Далее - ФФОМС.
<**> Далее - ТФОМС.
<***> Указывается дата представления расчета лично или через
представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового
отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде -
дата отправки, зафиксированная транспортным (почтовым) сервером
удостоверяющего центра.
------- ------- -------------
Регистрационный номер в ПФР | | | |-| | | |-| | | | | | | Стр. ---
------- ------- -------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИ".