Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МОСКВЕ".
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО N -------
1. Регистрация:
ЛПУ регистрации ------------------------- Телефон ---------------
Дата передачи --------- Передал ------------ Принял -------------
2. Диагноз:
Основной диагноз ------------------------------------------------
(при вирусных гепатитах указываются данные
----------------------------------------------------------------------
о наличии желтухи и дате ее появления)
Дата установления -----------------------------------------------
Серотип ---------------------------------------------------------
(при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе,
----------------------------------------------------------------------
лептоспирозе, дифтерии, менингококковой инфекции)
3. Диагноз при обращении:
----------------------------------------------------------------------
Дата обращения в ЛПУ ------------ Дата заболевания --------------
ЛПУ (при обращении) ---------------------------------------------
4. Паспортные данные:
Фамилия ------------- Имя ----------- Отчество ------------------
Пол --- Дата рождения (число, месяц и год рождения) -------------
5. Место жительства:
Признак проживания ----------------------------------------------
(москвич, приезжий, бомж)
Обслуживающая поликлиника ---------------------------------------
Фактический адрес в Москве: Улица ------------------ Дом --------
Корпус --- Квартира --- Вид квартиры -------- Телефон -----------
Адрес прописки (выезда): ----------------------------------------
(для иногородних
----------------------------------------------------------------------
и выезжавших москвичей)
Дата прибытия ---------------------------------------------------
(для иногородних и выезжавших москвичей)
6. Работа, учеба, детское, подростковое учреждение:
Название организации --------------------------------------------
Подразделение ---------------------------------------------------
(группа, класс, факультет, курс, цех)
Должность -------------------------------------------------------
Адрес организации ----------------------- Телефон ---------------
Дата последнего посещения ----------- Эпидзначимость ------------
Ведомственный Центр санэпиднадзора ------------------------------
7. Лабораторные данные:
Вид исследования ------------------------------------------------
Вид реакции (культуры) --------------- Возбудитель --------------
Материал исследования ----------------- Дата взятия -------------
N анализа --------- Показания к обследованию --------------------
(эпидпоказания,
----------------------------------------------------------------------
профилактика, диагностика, прочие)
Дата получения результата --------- Результат -------------------
8. Подтверждение диагноза:
ЛПУ -------------------------------------------- Дата -----------
Дата сообщения ----------- Передал ---------- Принял ------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
(при туберкулезе указать клиническую форму)
Серотип ---------------------------------------------------------
(при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе,
----------------------------------------------------------------------
лептоспирозе, дифтерии, менингококковой инфекции)
9. Госпитализация:
Дата госпитализации ------------------- N наряда ----------------
Стационар -------------------------- Отделение ------------------
10. Летальный исход:
Дата смерти ---------------- Место смерти -----------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата сообщения---------------- ЛПУ сообщения --------------------
Клинический диагноз смерти --------------------------------------
ЛПУ патолого-анатомического освидетельствования -----------------
N врачебного свидетельства о смерти ------ Дата выдачи ----------
Вид врачебного свидетельства ------------------------------------
(окончательное,
----------------------------------------------------------------------
предварительное, взамен предварительного)
Патолого-анатомические диагнозы:
основные: а) ----------------------------------------------------
б) ----------------------------------------------------
в) ----------------------------------------------------
сопутствующие: --------------------------------------------------
Исследования: ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата получения результата ---------------------------------------
11. Заболеваемость в ЛПУ:
Характер заражения ----------------------------------------------
(занос, внутрибольничное,
----------------------------------------------------------------------
внутриутробное заражение)
ЛПУ ------------------------ Отделение --------------------------
Дата поступления ------ Диагноз при поступлении -----------------
----------------------------------------------------------------------
(в приемном отделении)
Характер вмешательства ------------------------------------------
(заполняется при ГСИ
----------------------------------------------------------------------
и вирусных гепатитах)
Дата вмешательства ----------------------------------------------
Принятые меры ---------------------------------------------------
(переведен, выписан, изолирован,
----------------------------------------------------------------------
оставлен в отделении)
Дата принятия мер -----------------------------------------------
12. Сведения о прививках ----------------------------------------
(схемы и даты либо причина
----------------------------------------------------------------------
непривитости)
13. Сведения о подозрительных продуктах и блюдах:
Вид продукта ---------------- Наименование ----------------------
Место приобретения или питания ----------------------------------
Дата приобретения или питания в общепите ------------------------
14. Сведения о контактах с животными или с животным сырьем:
Наименование животного (сырья) ----------------------------------
Место контакта -------------------- Дата контакта ---------------
15. Сведения об укусах:
Характер укуса --------------- Место укуса ----------------------
Вид животного ------------- Сведения о животном -----------------
Адрес, где произошел укус: --------------------------------------
Назначенный курс прививок или наблюдение за животным ------------
----------------------------------------------------------------------
16. Сведения о необычной реакции или осложнениях после прививок:
Характер реакции ------------------------------------------------
ЛПУ проведения прививки -----------------------------------------
Кем проведена прививка ------------------------------------------
Наименование препарата и кратность введения ---------------------
Дата прививки ---------- Производитель препарата ----------------
Серия --------- Доза ---------Срок годности ---------------------
17. Контактные лица ---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
18. Дополнительные сведения -------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
19. Информация в ОРУИБ
Дата передачи ---------------- Время передачи -------------------
Передал ------------------------ Принял -------------------------
Приложение 2
к инструкции
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ СПЕЦИАЛЬНОГО УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МОСКВЕ".