Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ---
"--" ------------ 200- г. ------------------ военно-врачебной комиссией
----------------------------------------------------------------------
по распоряжению ------------------------------------------------------
(указать должностное лицо, дату, номер
документа)
---------------------------------------------------- освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Год рождения --------, в Вооруженных Силах Российской Федерации
служил с -------------- по ---------------------, в системе МВД России
(месяц, год) (месяц, год)
служил с ------------------ по ----------------
(месяц, год) (месяц, год)
3. Специальное или воинское звание -----------------------------------
4. Занимаемая должность ---------------------------------------------,
специальность --------------------------------------------------------
5. Место службы, войсковая часть -------------------------------------
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ---------------------------------------------------
(день, месяц, год и какой призывной комиссией
района, города субъекта РФ)
б) по контракту ------------------------------------------------,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до --------------------------------------------
(день, месяц, год)
7. Рост -- см. Масса тела -- кг. Окружность груди (спокойно) ------ см
8. Жалобы ------------------------------------------------------------
9. Анамнез -----------------------------------------------------------
(указать, когда возникло заболевание, когда и при
----------------------------------------------------------------------
каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,
----------------------------------------------------------------------
контузия); наличие или отсутствие справки начальника органа
----------------------------------------------------------------------
внутренних дел (командира воинской части) об обстоятельствах
----------------------------------------------------------------------
получения увечья (ранения, травмы, контузии). Влияние болезни на
----------------------------------------------------------------------
исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы);
----------------------------------------------------------------------
предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее)
10. Находился на обследовании и лечении ------------------------------
(указать медицинские
----------------------------------------------------------------------
учреждения здравоохранения, медицинские и военно-медицинские
учреждения и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи ------- графы ---- расписания болезней (и ТДТ)
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003
г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД
России от 14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть ---------------
----------------------------------------------------------------------
(указать заключение комиссии)
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ---
----------------------------------------------------------------------
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии --------------------
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь --------------------
(специальное или
воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Почтовый адрес комиссии: ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение вышестоящей ВВК -------------------------------------------
Приложение N 7
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
Угловой штамп
органа внутренних
дел (воинской части)
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".