Фрагмент документа "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ".
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ---
(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Число, месяц и год рождения ---------------------------------------
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) -------------
-------------------------------------------------------------- ----
4. Профессия -------------- 5. Воинское звание -----------------------
6. На военной службе с ----------- по ----------, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с ----- по ----------
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ------------------------
8. Когда и где лечился -----------------------------------------------
9. Признавался ли инвалидом ---------, какой группы -- с -------------
(да, нет)
по -------, по какому заболеванию ------------------------------------
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России ------, в каком году ---------, где -----------------------
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ---------------
(годным,
не годным)
12. Домашний адрес и телефон -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех
сообщенных мной сведений подтверждаю своей подписью.
-- ----------- 200- г. ---------------------
(подпись)
Правильность заполнения проверил секретарь ВВК ---------------
Документ, удостоверяющий личность ---------
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в боевых действиях, ранениях из
военного билета, приписного удостоверения
----------------------------------------------
Медицинская часть акта
Жалобы ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анамнез
1. Какие перенес болезни и где лечился -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Наследственность ----------------------------------------------
(отягощена, не отягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда --------
----------------------------------------------------------------------
4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких
обстоятельствах) -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Алкоголь, наркотики, курение --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских
документов о начале и течении основных заболеваний с указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения --------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные антропометрии
Рост ---- см. Вес ---- кг. Спирометрия -----------------------
Окружность груди: в покое ----, вдох ----, выдох -----
Динамометрия становая: ---; ручная - правая кисть ---, левая
кисть ---
1. Данные хирургического исследования
Покровы тела ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Костно-мышечная система -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Периферические сосуды -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мочеполовая система ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анус и прямая кишка ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз: ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение: --------------------------------------------------
Дата и подпись хирурга ---------------------------------------
2. Данные дермато-венерологического исследования ---------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
Заключение ------------------------------------------------------
Дата и подпись дерматовенеролога --------------------------------
3. Данные гинекологического исследования -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение: -----------------------------------------------------
Дата и подпись гинеколога ---------------------------------------
4. Данные исследования внутренних органов:
Питание ------------------ Телосложение -------------------------
Кожные покровы --------------------------------------------------
Видимые слизистые оболочки --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Периферические лимфатические узлы -------------------------------
Эндокринная система ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Сердце: границы -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
тоны -----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Функциональная проба | В покое | После физич. | Через 2 мин. |
| | | нагрузки - 15 | после физич. |
| | | приседаний | нагрузки |
| | | | |
|-------------------------|-----------|-----------------|--------------|
|-------------------------|-----------|-----------------|--------------|
|-------------------------|-----------|-----------------|--------------|
|-------------------------|-----------|-----------------|--------------|
------------------------------------------------------------------------
Пульс --------------------------------------------------------
(частота в минуту, характер)
АД -----------------------------------------------------------
Органы дыхания -----------------------------------------------
(указать число дыханий в минуту,
характер дыхания)
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Органы пищеварения -----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Печень -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Селезенка --------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Почки ------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Диагноз: ---------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Заключение: ------------------------------------------------------
Дата и подпись терапевта -----------------------------------------
5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы -------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Двигательная сфера -----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Рефлексы ---------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Чувствительность -------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Вегетативная нервная система -------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Диагноз ----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Заключение: ------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
Дата и подпись невролога -----------------------------------------
6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) -----------
---------------------------------------------------------------------
| |правый глаз|левый глаз|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Острота зрения без коррекции |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Острота зрения с коррекцией |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Рефракция скиаскопическая |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Бинокулярное зрение |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Ближайшая точка ясного зрения |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Двигательный аппарат |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Слезные пути |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Веки и конъюктивы |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Положение и подвижность глазных яблок |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Зрачки и их реакции |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Оптические среды (передние отрезки глаз | | |
| и глубокие среды) |...........|..........|
|--------------------------------------------|-----------|----------|
| Глазное дно |...........|..........|
---------------------------------------------------------------------
Поля зрения ---------------- Ночное зрение ----------------------
Диагноз: --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение: -----------------------------------------------------
Дата и подпись офтальмолога -------------------------------------
7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи: ---------------------------------------------------
Нос и придаточные пазухи ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
носовое дыхание: справа ----, слева ---- Обоняние: -------------------
Глотка ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Уши -------------------------------------------------------------
состояние барабанных перепонок ---------------------------------------
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ----, левое ухо -----------
барофункция уха: справа ----------------, слева ----------------------
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз: --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение: -----------------------------------------------------
Дата и подпись оториноларинголога -------------------------------
8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Слизистые полости рта -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Десны -----------------------------------------------------------
Зубная формула---------------------------------
|8 7 6 5 4 3 2 1|1 2 3 4 5 6 7 8|
---------------------------------
Диагноз: --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение: -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата и подпись стоматолога --------------------------------------
9. Исследование психики ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз: --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение: -----------------------------------------------------
Дата и подпись психиатра ----------------------------------------
10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь, моча
и др.) и функциональных исследований:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
На основании статьи ----- графы ---- Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России ----- от
-- --------- 200- г. N ---)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Примечание: ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель ВВК -----------------------------------------------------
Члены комиссии:
М.П. --------------------------------
--------------------------------
--------------------------------
--------------------------------
--------------------------------
-- ------------ 200- г.
Приложение 7
к Инструкции (п. п. 83, 90, 95,
97, 105, 109, 117, 122, 127,
129, 134, 139, 140, 142,
147, 167)
|
Фрагмент документа "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ".