Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04
"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"
"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта)
является основным первичным медицинским документом больного,
лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при
первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта,
независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием,
общих и специализированных, городских и сельских, включая
фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские
здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу,
Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг,
маркируются литерой "Л".
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского
учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью
(консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование
медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного
учета, и код ОГРН.
Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт,
установленный медицинским учреждением.
В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается
наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис
ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в
соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации,
который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на
государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг
(Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", Собрание законодательства Российской Федерации от
30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес
постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в
соответствии с документом, удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в
Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту
пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов
пациента.
В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное
обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 13
"Группа инвалидности" проставляется запись по представленному
документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у
пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В
случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым
врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей
практики), осуществляющим наблюдения за больным.
В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному
наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному
наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты
постановки и снятия с учета, должности и подписи врача,
осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты
диспансерного наблюдения" (учетной формы N 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных
исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о
выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с
поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской
карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или
его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом
лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного
свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине
смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и
передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же
заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной
болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице
пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым
взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по
поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного
или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный
лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к
гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то
в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на
учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных
(уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей
диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи
на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был
поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в
предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при
первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается
предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов
вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его
уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз
заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается
новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено
несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то
все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии
в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь
повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу
которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался,
то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на
"листе" знаком "+" (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново
несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей,
абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются
впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими
врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных
комиссий и т.д.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития
ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в
пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных
больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.
Приложение 9
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 255
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ".