Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ".
IV. Порядок выявления и эвакуации больных,
которым противопоказано санаторно-курортное лечение
4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за собой ухудшение
состояния здоровья больного, считается для него противопоказанным.
4.2. При определении противопоказанности к санаторно-курортному
лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО должны
руководствоваться утвержденными в установленном порядке
противопоказаниями, исключающими направление больных на
санаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не
только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания
на курорте или в санатории для него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность направления и пребывания больного в СКО
устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных случаях - ВК
лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО
определяет:
- наличие противопоказаний для лечения;
- возможность оставления больного в СКО для проведения
бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого
лечения;
- необходимость перевода больного в больницу или транспортировки
с выделением сопровождающего по месту жительства;
- необходимость оказания содействия в приобретении проездных
билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности пребывания больного в
СКО, как правило, не должен превышать 5-ти дней с момента его
поступления.
4.5. В случае установления у больного противопоказаний ВК СКО
составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного
лечения в 3-х экземплярах: один из которых направляется в орган
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в
адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего
санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта
остается в СКО.
4.6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления больных на
санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают
соответствующие меры.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Медицинская документация |
| Форма N 070/у-04 |
| |
| Министерство здравоохранения |
| и социального развития |
| Российской Федерации |
| ------------------------------------ |
| (наименование лечебно- |
| профилактического учреждения) |
| ------------------------------------ |
| (адрес) |
| -------------------------------- |
| ОГРН | | | | | | | | | | | | | | |
| -------------------------------- |
| |
| Справка для получения путевки <*> |
| от "--" --------- 20 года N ---- |
| |
| Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не |
| дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное |
| лечение |
| |
| 1. Выдана ------------------ ---------------- ------------------ |
| Заполняется полностью фамилия имя отчество |
| |
| --- --- --------------------- |
| 2. Пол 2.1. Мужской | | 2.2. Женский | | 3. Дата рождения | | |.| | |.| | | | | |
| --- --- --------------------- |
| (отметить нужное символом "V") число месяц год |
| |
| 4. Адрес ----------------------------------------------------------------------- |
| (адрес постоянного места проживания, телефон) |
| |
| ------------------------- |
| 5. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | | | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Заполняется | --- | --- |
| только для | 6. Регион проживания | | | 7. Ближайший регион | | |
| граждан - | --- | --- |
| получателей | (код см. на обороте) | (код субъекта РФ, только в случае |
| социальных | | проживания вблизи границы субъектов) |
| услуг | | |
| |---------------------------------------|--------------------------------------|
| | ----- | ----- |
| | 8. Климат в месте проживания | | | | 9. Климатические факторы | | | |
| | --|-- | в месте проживания --|-- |
| | (код см. | (код см. |
| | на обороте) | на обороте) |
| |---------------------------------------|--------------------------------------|
| | ------- | |
| | 10. Код льготы | | | | | |
| | --|-|-- | |
| | | --- |
| | | 13. Сопровождение <**> | | |
| | | --- |
| | | (отметить символом "V" |
| | | при необходимости сопровождения) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 11. Документ, удостоверяющий |
| право на получение набора |
| социальных услуг |
| --------------------- |
| Номер ----- Серия ----- Дата выдачи | | |.| | |.|2|0| | | |
| --------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| ----------------------------------------- |
| 12. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------- |
| Страховой номер индивидуального лицевого счета |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 14. N истории болезни или амбулаторной карты ----------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 15. Диагноз Коды МКБ-10 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 15.1. Заболевание, для лечения ----------- |
| которого направляется | | | |.| | |
| в санаторий --|-|-|-|-- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 15.2. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности --|-|-|-|-- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 15.3 Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| --|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения |
| заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения |
| профильного лечения |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------- |
| |Общие противопоказания, исключающие| 16. Лечащий врач |--------------- (подпись)| |
| |направление на санаторно-курортное| | | |
| |лечение, отсутствуют | | | |
| --------------------------------------|--------------------|-------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 17. Рекомендуемое лечение |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
| 17.1. Санаторно-курортное | | 17.2. Амбулаторно-курортное | | |
| --- --- |
| (отметить "V" рекомендуемый вид лечения) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| ---------------------------------------------------------------------------- |
| |18. Предпочтительное место лечения --- | |
| | | | | |
| | --- | |
| | Местный санаторий ----------------------------------------| |
| | (отметить "V", если предпочтительно | |
| | лечение в местном санатории) | |
| | или | |
| | ----------------------------------------| |
| | курорт(ы): (указать один или несколько курортов, | |
| | на которых предпочтительно лечение) | |
| | | |
| | (необязательно для заполнения) | |
| ---------------------------------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- --- --- |
| Зима | | Весна | | Лето | | Осень | | |
| --- --- --- --- |
| 19. Рекомендуемые сезоны лечения: ----------------------------------------- |
| (необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны, |
| в которые рекомендовано лечение) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 20. Лечащий врач --------- 21. Заведующий отделением --------- М.П. |
| (подпись) или председатель ВК (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------- |
| <*> Действительна в течение 6 месяцев. |
| <**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим |
| ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к |
| детям-инвалидам. |
------------------------------------------------------------------------------------------------
оборотная сторона 2
-----------------------------------------------------------------------
| Код | Перечень | Код | Перечень |
| | климатов в месте | | климатических факторов |
| | проживания | | в месте проживания |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 1 | Влажный субтропический | 1 | Горный |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 2 | Континентальный | 2 | Климат полупустынь |
| | умеренных | | |
| | широт | | |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 3 | Морской | 3 | Климат пустынь |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 4 | Муссонный умеренных широт | 4 | Лесной |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 5 | Переходный | 5 | Лесостепной |
| | морской - | | |
| | континентальный | | |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 6 | Резко | 6 | Морской |
| | континентальный | | |
| | умеренный | | |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 7 | Средиземноморский | 7 | Предгорный |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 8 | Субарктический | 8 | Приморский |
|-----|---------------------------|-----|-----------------------------|
| 9 | Сухой субтропический | 9 | Степной |
-----------------------------------------------------------------------
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
----------------------------------------------------------------------
| Код | Субъект РФ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 01 | Республика Адыгея |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 02 | Республика Башкортостан |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 03 | Республика Бурятия |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 04 | Республика Алтай |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 05 | Республика Дагестан |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 06 | Республика Ингушетия |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 07 | Кабардино-Балкарская Республика |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 08 | Республика Калмыкия |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 09 | Республика Карачаево-Черкессия |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 10 | Республика Карелия |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 11 | Республика Коми |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 12 | Республика Марий Эл |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 13 | Республика Мордовия |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 14 | Республика Саха (Якутия) |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 15 | Республика Северная Осетия - Алания |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 16 | Республика Татарстан |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 17 | Республика Тыва |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 18 | Удмуртская Республика |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 19 | Республика Хакасия |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 20 | Чеченская Республика |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 21 | Чувашская Республика |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 22 | Алтайский край |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 23 | Краснодарский край |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 24 | Красноярский край |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 25 | Приморский край |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 26 | Ставропольский край |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 27 | Хабаровский край |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 28 | Амурская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 29 | Архангельская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 30 | Астраханская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 31 | Белгородская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 32 | Брянская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 33 | Владимирская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 34 | Волгоградская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 35 | Вологодская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 36 | Воронежская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 37 | Ивановская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 38 | Иркутская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 39 | Калининградская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 40 | Калужская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 41 | Камчатская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 42 | Кемеровская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 43 | Кировская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 44 | Костромская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 45 | Курганская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 46 | Курская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 47 | Ленинградская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 48 | Липецкая область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 49 | Магаданская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 50 | Московская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 51 | Мурманская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 52 | Нижегородская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 53 | Новгородская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 54 | Новосибирская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 55 | Омская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 56 | Оренбургская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 57 | Орловская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 58 | Пензенская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 59 | Пермская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 60 | Псковская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 61 | Ростовская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 62 | Рязанская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 63 | Самарская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 64 | Саратовская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 65 | Сахалинская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 66 | Свердловская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 67 | Смоленская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 68 | Тамбовская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 69 | Тверская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 70 | Томская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 71 | Тульская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 72 | Тюменская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 73 | Ульяновская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 74 | Челябинская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 75 | Читинская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 76 | Ярославская область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 77 | г. Москва |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 78 | г. Санкт-Петербург |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 79 | Еврейская автономная (авт.) область |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 80 | Агинский Бурятский авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 81 | Коми-Пермяцкий авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 82 | Корякский авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 83 | Ненецкий авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 84 | Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 85 | Усть-Ордынский Бурятский авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 86 | Ханты-Мансийский авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 87 | Чукотский авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 88 | Эвенкийский авт. округ |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 89 | Ямало-Ненецкий авт. округ |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Код | Перечень категорий граждан, имеющих право на получение |
| | набора социальных услуг |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 01 | Инвалиды войны |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 02 | Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 03 | Ветераны боевых действий |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 04 | Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских |
| | частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших |
| | в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по |
| | 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, |
| | награжденные орденами или медалями СССР за службу в |
| | указанный период |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 05 | Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 06 | Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, |
| | на строительстве оборонительных сооружений, военноморских |
| | баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых |
| | границ действующих фронтов, операционных зон действующих |
| | фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных |
| | дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, |
| | интернированных в начале ВОВ в портах других государств |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 07 | Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников |
| | ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ |
| | лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и |
| | аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших |
| | работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 08 | Инвалиды |
|-----|--------------------------------------------------------------|
| 09 | Дети-инвалиды |
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
----------------------------------------------------------------------------------------------
| Медицинская документация |
| Форма N 072/у-04 |
| |
| Министерство здравоохранения |
| и социального развития |
| Российской Федерации |
| |
| ------------------------------------ |
| (наименование лечебно- |
| профилактического учреждения) |
| ------------------------------------ |
| ------------------------------------ |
| (адрес) |
| -------------------------------- |
| ОГРН | | | | | | | | | | | | | | |
| --|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-- |
| |
| Санаторно-курортная карта N ---- |
| от "--" --------- 20-- года |
| |
| Выдается при предъявлении путевки на санаторно (амбулаторно)- |
| курортное лечение |
| Без настоящей карты путевка недействительна |
| |
| 1. Лечащий врач ---------------------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество полностью) |
| |
| 2. Выдана ------------------ ---------------- ------------------ |
| Заполняется полностью фамилия имя отчество |
| |
| --- --- --------------------- |
| 3. Пол 3.1. Мужской | | 3.2. Женский | | 4. Дата рождения | | |.| | |.| | | | | |
| --- --- --|-|-|-|-|-|-|-|-|-- |
| (отметить нужное символом "V") число месяц год |
| |
| 5. Адрес ------------------------------- 6. N истории болезни или ------------- |
| (адрес постоянного места амбулаторной карты | | | | | | | |
| проживания, телефон) --|-|-|-|-|-- |
| |
| ------------------------------------------------- ------------------------- |
| ------------------------------------------------- | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Идентификационный номер в системе ОМС |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| Заполняется | ------- |
| только для | 8. Код льготы | | | | |
| граждан - | ------- |
| получателей | --- |
| социальных | 11. Сопровождение <*> | | |
| услуг | --- |
| | (отметить символом "V" |
| | при необходимости сопровождения) |
| |------------------------------------------------------------------------------|
| | 9. Документ, удостоверяющий |
| | право на получение набора |
| | социальных услуг |
| | --------------------- |
| | Номер ----- Серия ----- Дата выдачи | | |.| | |.|2|0| | | |
| | --------------------- |
| |------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | ----------------------------------------- |
| | 10. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (Страховой номер индивидуального ----------------------------------------- |
| | лицевого счета) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| 12. Место работы, учебы ---------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| 13. Занимаемая должность, профессия ---------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| <*> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим |
| ограничение способности к трудовой деятельности III степени. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| Линия отреза |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| Подлежит возврату в лечебно- |
| профилактическое учреждение, |
| выдавшее санаторно-курортную |
| карту |
| |
| Обратный талон |
| |
| 1. Больной ----------------------------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество полностью) |
| |
| --------------------------- |
| 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | | |
| организации --------------------------- |
| |
| ----------- ----------- ------------------------------------------- |
| 3. с | | |.| | | по | | |.| | | (наименование организации, адрес) |
| --|-|-|-|-- --|-|-|-|-- ------------------------------------------- |
| число месяц число месяц ------------------------------------------- |
| |
| 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10 |
| |
| 4.1. Заболевание, для лечения которого ----------- |
| направляется в санаторий | | | |.| | |
| ----------- |
| |
| 4.2. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности ----------- |
| |
| 4.3. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| |
| 5. Диагноз при выписке из санатория: |
| |
| 5.1. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности ----------- |
| |
| 5.2. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| |
| оборотная сторона 2 |
| |
| 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее |
| лечение, в том числе санаторно-курортное лечение |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и |
| других исследований (даты) --------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| (для женщин обязательным является заключение гинеколога) |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 16. Диагноз: Коды МКБ-10 |
| |
| 16.1. Заболевание, для лечения которого ----------- |
| направляется в санаторий | | | |.| | |
| --|-|-|-|-- |
| |
| 16.2. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности --|-|-|-|-- |
| |
| 16.3. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 17. Название санаторно-курортной организации ----------------------------------------------|
| |
| 18. Лечение 18.1. санаторно- --- 18.2. амбулаторно- --- 19. Продолжительность ----- |
| курортное | | курортное | | курса | | | дней |
| --- --- ----- |
| (отметить нужное символом "V") |
| |
| ------------------ |
| 20. Путевка N | | |
| ------------------ |
| |
| 21. Лечащий врач ----------- 22. Заведующий отделением |
| (подпись) или председатель ВК ----------- |
| (подпись) |
| МП |
| |
| Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех |
| граф, разборчивых подписей, наличия печати. |
| |
| Линия отреза |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту |
| ------------------ санаторно-курортной помощи |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- (отметить |
| --------------------------------------- 6.1. Да | | 6.2. Нет | | нужное |
| (виды лечения, количество процедур, --- --- символом "V") |
| их переносимость) Причины отклонения от стандарта |
| санаторно-курортной помощи |
| --------------------------------------- ------------------------------------------------ |
| --------------------------------------- ------------------------------------------------ |
| |
| 7. Эпикриз ------------------------------------------------------------------------------- |
| (включая данные обследования) |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 8. Результаты лечения: значительное --- улучшение --- без --- ухудшение --- |
| улучшение | | | | перемен | | | | |
| --- --- --- --- |
| (отметить нужное символом "V") |
| |
| 9. Наличие обострений, --- --- |
| потребовавших отмену процедур: 9.1. Да | | 9.2. Нет | | |
| --- --- |
| |
| 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: ------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 11. Лечащий врач ----------- 12. Главный врач санаторно- |
| (подпись) курортной организации ----------- |
| (подпись) |
| МП |
----------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения |
| и социального развития |
| Российской Федерации |
| |
| ------------------------------------ |
| (наименование лечебно- |
| профилактического учреждения) |
| ------------------------------------ |
| (адрес) |
| |
| ----------------------------------- |
| Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
| |
| Санаторно-курортная карта для детей N ---- |
| от "--" --------- 20-- года |
| |
| Выдается при предъявлении путевки на санаторно (амбулаторно) - |
| курортное лечение |
| Без настоящей карты путевка недействительна |
| |
| 1. Лечащий врач ---------------------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество полностью) |
| |
| 2. Выдана ------------------ ---------------- ------------------ |
| Данные ребенка заполняются фамилия имя отчество |
| полностью |
| |
| --- --- --------------------- |
| 3. Пол 3.1. Мужской | | 3.2. Женский | | 4. Дата рождения | | |.| | |.| | | | | |
| --- --- --|-|-|-|-|-|-|-|-|-- |
| (отметить нужное символом "V") число месяц год |
| |
| 5. Адрес ------------------------------- 6. N истории ------------- |
| (адрес постоянного места развития (болезни) | | | | | | | |
| проживания, телефон) --|-|-|-|-|-- |
| |
| ------------------------------------------------- ------------------------- |
| ------------------------------------------------- | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Идентификационный номер в системе ОМС |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Заполняется | |
| только для | ------- |
| граждан - | 8. Код льготы | | | | |
| получателей | --|-|-- |
| социальных | --- |
| услуг | 11. Сопровождение <*> | | |
| | --- |
| | (отметить символом "V" |
| | при необходимости сопровождения) |
|-------------|--------------------------------------------------------------------------------|
| | 9. Документ, удостоверяющий |
| | право на получение набора |
| | социальных услуг |
| | --------------------- |
| | Номер ----- Серия ----- Дата выдачи | | |.| | |.|2|0| | | |
| | --------------------- |
| | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| --------------------------------------- |
| 10. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Страховой номер индивидуального --------------------------------------- |
| лицевого счета |
| |
| 12. Образовательное учреждение ------------------------------------------------- |
| |
| 13. Место работы родителей ----------------------------------------------------- |
| |
| 14. Анамнез -------------------------------------------------------------------- |
| (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания |
| (в каком возрасте)) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| <*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам. |
| |
| Линия отреза |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| Подлежит возврату в лечебно- |
| профилактическое учреждение, |
| выдавшее санаторно-курортную |
| карту |
| |
| Обратный талон |
| |
| 1. Ребенок --------------------------------------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) |
| |
| --------------------------- |
| 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | | |
| организации --------------------------- |
| ----------------------------------------------------- |
| ----------- ----------- ----------------------------------------------------- |
| 3. с | | |.| | | по | | |.| | | (наименование организации, адрес) |
| --|-|-|-|-- --|-|-|-|-- ----------------------------------------------------- |
| число месяц число месяц ----------------------------------------------------- |
| |
| 4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10 |
| |
| 4.1. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности --|-|-|-|-- |
| |
| 4.2. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| соответствие рекомендованному |
| 5. Проведено лечение ---------------- стандарту санаторно-курортной |
| ------------------------------------- помощи |
| ------------------------------------- |
| (виды лечения, количество процедур, |
| их переносимость) --- --- (отметить |
| ------------------------------------- 5.1. Да | | 5.2. Нет | | нужное |
| --- --- символом "V") |
| Причины отклонения от стандарта |
| санаторно-курортной помощи |
| ----------------------------------------------------- |
| |
| оборотная сторона 2 |
| |
| 15. Наследственность ----------------------------------------------------------------------- |
| |
| 16. Профилактические прививки -------------------------------------------------------------- |
| (указать даты) |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 17. Анамнез настоящего заболевания --------------------------------------------------------- |
| (с какого возраста болен, особенности и |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| лечение (в т.ч. противорецидивное)) |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- ----- |
| 18. Пользовался ли 18.1. Да | | 18.2. Нет | | 18.3. Сколько раз | | | |
| санаторно-курортным --- --- ----- |
| лечением ранее (отметить нужное символом "V") |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата |
| посещения ---------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 20. Жалобы в настоящее время --------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других |
| исследований (даты) ------------------------------------------------------------------------ |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 22. Диагноз: | Коды МКБ-10 |
|----------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| 22.1. Заболевание, для лечения которого| ----------- |
| направляется в санаторий | | | | |.| | |
| | --|-|-|-|-- |
|----------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| 22.2. Основное заболевание или | ----------- |
| заболевание, являющееся | | | | |.| | |
| причиной инвалидности | --|-|-|-|-- |
|----------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| 22.3. Сопутствующие заболевания | ------------------------------- |
| | | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| | |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| | ------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 23. Название санаторно-курортной организации ----------------------------------- |
| |
| 24. Лечение 24.1. санаторно- --- 24.2. амбулаторно- --- 25. Продолжительность ----- |
| курортное | | курортное | | курса | | | дней |
| --- --- --|-- |
| (отметить нужное символом "V") |
| |
| ------------------ |
| 26. Путевка N | | |
| ------------------ |
| |
| 27. Лечащий врач ----------- 28. Заведующий отделением ----------- |
| (подпись) или председатель ВК (подпись) |
| МП |
| |
| Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех |
| граф, разборчивых подписей, наличия печати. |
| |
| Линия отреза |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 6. Эпикриз --------------------------------------------------------------------------------- |
| (включая данные обследования) |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 7. Результаты лечения: значительное --- улучшение --- без --- --- |
| улучшение | | | | перемен | | ухудшение | | |
| --- --- --- --- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| (отметить нужное символом "V") |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 8. Наличие обострений, --- --- (отметить |
| потребовавших отмену процедур: 8.1. Да | | 8.2. Нет | | нужное |
| --- --- символом "V") |
| |
| 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ---------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ---------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и |
| сопутствующих заболеваний ------------------------------------------------------------------ |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 12. Лечащий врач ----------- 13. Главный врач санаторно- ----------- |
| (подпись) курортной организации (подпись) |
| МП |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ".