УГОЛОВНО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (РЕДАКЦИЯ НА 02.12.2004). Кодекс. Федеральное Собрание РФ. 18.12.01 174-ФЗ

ПРОТОКОЛ
              принятия устного заявления о преступлении

______________________                        "__" ________________ г.
(место составления)

Я, ___________________________________________________________________
    (должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы лица,
                        принявшего заявление)
_____________________________________________________________________,
в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении _________________________
                                                (каком именно)
______________________________________________________________________
принял                   устное            заявление             от
______________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
______________________________________________________________________
      гражданство, место жительства, работы или учебы заявителя)
______________________________________________________________________
предъявивш__ ________________________________________________________,
             (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
                            заявителя)
выданный _____________________________________________________________
                     (кем, когда, номер и серия)

     Об ответственности за заведомо ложный донос  по  ст.  306  УК  РФ
предупрежден ______
                                                  ____________________
                                                   (подпись заявителя)

     В заявлении _____________________________________________ сообщил
                    (фамилия, инициалы заявителя)
следующее: ___________________________________________________________
           (излагается содержание заявления о преступлении)
______________________________________________________________________


                                                ______________________
                                                   (подпись заявителя)

     Протокол прочитан _______________________________________________
                      (лично или вслух лицом, принявшим заявление)

     Заявление с моих слов записано __________________________________
                                       (правильно, неправильно)
     Замечания к протоколу ___________________________________________
                          (содержание замечаний либо указание на
                                        их отсутствие)
______________________________________________________________________

                                  ____________________________________
                                        (подпись заявителя)

                                  ____________________________________
                                  (подпись лица, принявшего заявление)


                                                          Приложение 3