УГОЛОВНО-ПРОЦЕССУАЛЬНЫЙ КОДЕКС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (РЕДАКЦИЯ НА 02.12.2004). Кодекс. Федеральное Собрание РФ. 18.12.01 174-ФЗ

ПРОТОКОЛ
                           явки с повинной

_____________________                        "__" _________________ г.
(место составления)

     Мною, ___________________________________________________________
          (должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы
                         лица, составившего протокол)
______________________________________________________________________
_________________________________, в соответствии со ст. 142 УПК РФ
в помещении __________________________________________________________
                             (каком именно)
составлен настоящий  протокол  о том,  что сего числа в ____ ч ___ мин
в_____________________________________________________________________
                        (наименование органа)
обратил__ ____________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место
                 жительства, работы или учебы заявителя)
предъявивш__ ________________________________________________________,
             (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
                                заявителя)
выданный _____________________________________________________________
                     (кем, когда, номер и серия)
_______________________ сообщил_ о совершен__ им (ею) преступлен_____:
(фамилия, инициалы заявителя)
______________________________________________________________________
   (излагаются обстоятельства совершенного преступления с указанием
                   времени и места его совершения)
                                                   ___________________
                                                   (подпись заявителя)

     Протокол прочитан __ ____________________________________________
                      (лично или вслух лицом, принявшим заявление)
     Заявление с моих слов записано __________________________________
                                      (правильно, неправильно)
     Замечания к протоколу ___________________________________________
                           (содержание замечаний либо указание на
                                        их отсутствие)
______________________________________________________________________

                                 _____________________________________
                                        (подпись заявителя)

                                 _____________________________________
                                 (подпись лица, составившего протокол)


                                                          Приложение 4