Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН".
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| Наименование | | Дата выдачи |
| документа, | | |
| удостоверяющего | | |
| личность | | |
|---------------------|-------------|---------------------------------|
| Номер документа | | Дата рождения |
|---------------------|-------------|---------------------------------|
| Кем выдан | | Место рождения |
-----------------------------------------------------------------------
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное
подчеркнуть), телефон ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Наименование | | Дата выдачи |
| документа, | | |
| удостоверяющего | | |
| личность | | |
| представителя | | |
| гражданина | | |
| или | | |
| законного | | |
| представителя | | |
| несовершеннолетнего | | |
| или | | |
| недееспособного | | |
| лица | | |
|---------------------|----------------------------------------------|
| Номер документа | Дата рождения |
|---------------------|----------------------------------------------|
| Кем выдан | Место рождения |
|---------------------|----------------------------------------------|
| Наименование | |
| документа, | |
| подтверждающего | |
| полномочия | |
| представителя | |
| гражданина | |
| или | |
| законного | |
| представителя | |
| несовершеннолетнего | |
| или | |
| недееспособного | |
| лица | |
|---------------------|----------------------------------------------|
| Номер документа | Дата выдачи |
|---------------------|----------------------------------------------|
| Кем выдан | |
----------------------------------------------------------------------
Прошу учесть мой отказ от получения:
набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее) оплату за счет суммы (части суммы)
ежемесячной денежной выплаты:
(нужное подчеркнуть)
---------------------------------
| | |
|-------------|-----------------|
| Дата |Подпись заявителя|
---------------------------------
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999
г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
----------------------------------------------------------------------
| Регистрационный | Дата приема | Подпись специалиста |
| номер заявления | заявления | (расшифровка подписи) |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ----------------------------------------------------
Принято
----------------------------------------------------------------------
| Регистрационный | Дата приема | Подпись специалиста |
| номер заявления | заявления | (расшифровка подписи) |
----------------------------------------------------------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН".