Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".
РЕЕСТР
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
коды
форма РЛ-1 по ОКУД ------------
на ------ 200-- года Дата ------------
Учреждение-отправитель ---------------- по ОКПО ------------
(наименование
аптечного
учреждения)
Вид деятельности ------------------------------- по ОКВЭД ------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности ----------------------------- по ОКОПФ/ОКФС ------------
Учреждение-получатель --------------------------- по ОКПО ------------
(наименование
фармацевтической
организации)
Периодичность: ежемесячная -------------------- по ОКУД ----------
Единица измерения (руб.) ---------------------- по ОКЕИ ----------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Торговое наименование | Численность | Кол-во | Количество | Предельная цена | Сумма за |
|п/п| лекарственного средства | граждан, |рецептов| отпущенных | возмещения | отпущенные |
| | | получивших | (штук) |лекарственных| за отпущенные | лекарственные |
| | |лекарственные| | средств | лекарственные | средства |
| | | средства | |упаковок/штук| средства | |
| | | (человек) | | | (упаковку/штуку)| |
|---|---------------------------|-------------|--------|-------------|-----------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|---------------------------|-------------|--------|-------------|-----------------|----------------|
| | | | | | | |
|---|---------------------------|-------------|--------|-------------|-----------------|----------------|
| | | | | | | |
|---|---------------------------|-------------|--------|-------------|-----------------|----------------|
| | | | | | | |
|---|---------------------------|-------------|--------|-------------|-----------------|----------------|
| | Итоговая сумма по странице| | | | | |
|---|---------------------------|-------------|--------|-------------|-----------------|----------------|
| | Итого по реестру | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель аптечного учреждения ----------- ----------------
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ----------- ----------------
(Ф.И.О.)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 21 февраля 2005 года
N 16
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".