Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".
РЕЕСТР
РЕЦЕПТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
коды
форма РР-1 по ОКУД ------------
на ------ 200-- года Дата ------------
Учреждение-отправитель ---------------- по ОКПО ------------
(наименование
аптечного
учреждения)
Вид деятельности ------------------------------- по ОКВЭД ------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности ----------------------------- по ОКОПФ/ОКФС ------------
Учреждение-получатель --------------------------- по ОКПО ------------
(наименование
фармацевтической
организации)
Периодичность: ежемесячная ---------------------- по ОКУД ------------
Единица измерения (руб.) ------------------------ по ОКЕИ ------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Рецепт | Дата | Количество | Торговое |Предельная цена|Сумма за |
|п/п|серия, номер| | отпущенных | наименование | возмещения |отпущенные |
| | | |лекарственных|лекарственного| за отпущенные |лекарственные |
| | | | средств | средства | лекарственные |средства |
| | | |упаковок/штук| | средства | |
| | | | | | (за упаковку, | |
| | | | | | штуку) | |
|---|------------|---------------|-------------|--------------|---------------|---------------|
| | |Выписки|Отпуска| | | | |
|---|------------|-------|-------|-------------|--------------|---------------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|------------|-------|-------|-------------|--------------|---------------|---------------|
| | | | | | | | |
|---|------------|-------|-------|-------------|--------------|---------------|---------------|
| | | | | | | | |
|---|------------|-------|-------|-------------|--------------|---------------|---------------|
| | | | | | | | |
|---|----------------------------|-------------|--------------|---------------|---------------|
| |Итоговая сумма по странице | | | | |
|---|----------------------------|-------------|--------------|---------------|---------------|
| |Итого по реестру | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель аптечного учреждения ----------- ----------------
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ----------- ----------------
(Ф.И.О.)
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 21 февраля 2005 года
N 16
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГИСТРОВ УЧЕТА СРЕДСТВ НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ".