Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".
ОТЧЕТ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
коды
Форма ФО-1 по ОКУД --------------
за ---------- 200-- года Дата --------------
Учреждение (фармацевтическая организация) ----- по ОКПО --------------
Вид деятельности ----------------------------- по ОКВЭД --------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности --------------------------- по ОКОПФ/ОКФС --------------
Периодичность: ежемесячная -------------------- по ОКУД --------------
Единица измерения (руб.) ---------------------- по ОКЕИ --------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | Сумма денежных | Численность | Сумма средств, | Сумма поступивших| Сумма денежных |
| | средств по | граждан, | подлежащая к | денежных средств | средств по |
| | неоплаченным счетам | воспользовавшихся| возмещению по счетам | по счетам за |неоплаченным счетам |
| | за предоставленные | правом на | за предоставленные | предоставленные | за предоставленные |
| | гражданам | обеспечение | лекарственные | лекарственные | гражданам |
| | лекарственные | лекарственными | средства для | средства | лекарственные |
| | средства на начало | средствами | отдельных категорий | для отдельных | средства на конец |
| | отчетного периода | (человек) | граждан | категорий граждан| отчетного периода |
|--------------------------|---------------------|------------------|----------------------|------------------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------------------------|---------------------|------------------|----------------------|------------------|--------------------|
| Средства на обеспечение | | | | | |
| граждан необходимыми | | | | | |
| лекарственными средствами| | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ------------------ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ------------- (подпись)
"--" -------------------- 200- г.
(дата составления)
------------------------------------
(Фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 3 марта 2005 года
N 21
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".