ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 03.03.05 21

ОТЧЕТ
             АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ
         ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
                       ЗА ------------ 2005 Г.

                                                          коды
                                Форма АУ-1      по ОКУД --------------
                                                   Дата --------------
Аптечное учреждение --------------------------- по ОКПО --------------
Вид деятельности ----------------------------- по ОКВЭД --------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности --------------------------- по ОКОРФ/ОКФС --------------
Периодичность представления: ежемесячно ------- по ОКУД --------------
Единица изменения (руб.) ---------------------- по ОКЕИ --------------

---------------------------------------------------------------------------------
|             Наименование показателя              |  N   | Величина |  Сумма   |
|                                                  |строки|показателя| (в руб.) |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|                       1                          |  2   |     3    |     4    |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|Число случаев обращений граждан за предоставлением|  01  |          |     Х    |
|лекарственных средств (единиц)                    |      |          |          |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|Предъявлено рецептов (штук)                       |  02  |          |          |
|     в том числе:                                 |      |          |          |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|   количество   рецептов,  по  которым  произведен|  03  |          |          |
|   отпуск лекарственных средств (штук)            |      |          |          |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|   количество  рецептов,    по    которым   отпуск|  04  |          |          |
|   лекарственных средств отложен (штук)           |      |          |          |
|     из них:                                      |      |          |          |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|   по причине отсутствия выписанных  лекарственных|  05  |          |          |
|   средств (штук)                                 |      |          |          |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные|  06  |    Х     |          |
|средства                                          |      |          |          |
---------------------------------------------------------------------------------

    Руководитель аптечного учреждения ---------- -----------------
                                        подпись         Ф.И.О.
М.П.
     Главный бухгалтер                 ---------- -----------------
                                         подпись        Ф.И.О.

     Исполнитель ----------
                   Ф.И.О.

     Дата составления --------------------


                                                          Приложение 4

                                                        к Приказу ФОМС
                                                  от 3 марта 2005 года
                                                                  N 21