Без названия. Письмо. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 27.07.05 01И-374/05


Страницы: 1  2  




                                ПИСЬМО

                ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                           27 июля 2005 г.
                             N 01И-374/05

                                 (Д)


     Федеральная   служба   по   надзору  в  сфере  здравоохранения  и
социального развития обращает внимание на то, что с 17.07.2005 вступил
в силу Федеральный закон от 02.07.2005 N 80-ФЗ "О внесении изменений в
Федеральный  закон  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности",
Федеральный  закон  "О  защите  прав  юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" и
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях".
     В  связи  с  вышеизложенным  вводятся  новые  формы  заявления  о
предоставлении   лицензии   и   опись  документов,  представленных  на
лицензирование.
     Указанные     документы     также     размещены     на     сайтах
www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.

                                                             А.С.ЮРЬЕВ
27 июля 2005 г.
N 01И-374/05


                                                            Приложение

     Штамп учреждения

                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

     Заявитель

--------------------------------------------------------------------
| 1.    | Полное наименование            |                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 2.    | Сокращенное наименование <*>   |                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 3.    | Фирменное наименование <*>     |                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 4.    | Организационно-правовая форма  |                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 5.    | Место нахождения               |                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 6.    | Данные документа,              |                         |
|       | удостоверяющего личность       |                         |
|       | индивидуального предпринимателя|                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 7.    | Адреса мест осуществления      | 1.                      |
|       | деятельности                   | 2.                      |
|       |                                | 3.                      |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 8.    | ОГРН                           |                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
| 9.    | Данные документа,              | Выдан ------------------|
|       | подтверждающего факт внесения  |        орган, выдавший  |
|       | сведений о юридическом лице в  |          документ       |
|       | ЕГРЮЛ (об индивидуальном       | Дата выдачи ------------|
|       | предпринимателе в ЕГРИП)       | Бланк: серия -----------|
|       |                                |        N ---------------|
|-------|--------------------------------|-------------------------|
|10.    | ИНН                            |                         |
|-------|--------------------------------|-------------------------|
|11.    | Данные документа о постановке  | Выдан ------------------|
|       | соискателя лицензии на учет в  |        орган, выдавший  |
|       | налоговом органе               |          документ       |
|       |                                | Дата выдачи ------------|
|       |                                | Бланк: серия -----------|
|       |                                |        N ---------------|
--------------------------------------------------------------------

в лице ---------------------------------------------------------------
             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании -----------------------, просит предоставить
(переоформить) лицензию (копию лицензии) на осуществление  медицинской
деятельности согласно приложению N 1.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.  Обязуюсь  в
случае  преобразования,  изменения  наименования  или адреса (адресов)
места осуществления лицензируемого вида деятельности  не  позднее  чем
через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя -------------------------------
                                     Должность, Ф.И.О., подпись


"--" -------------- 200- г.                М.П.


--------------------------------
     <*> Заполнять в случае, если имеется.


                                                        Приложение N 1

                                                           к заявлению

                          Опись документов,
          представленных соискателем лицензии (лицензиатом),
               для получения лицензии на осуществление
                       медицинской деятельности

     Настоящим удостоверяется, что ----------------------------------,
                                              Ф.И.О.
представитель соискателя лицензии (лицензиата) -----------------------
                                                  наименование
-------------------------------------- представил, а лицензирующий
   соискателя лицензии (лицензиата)
орган ----------------------------------------------------- принял
               наименование лицензирующего органа
"--" ------- 200- г. за N ------------ нижеследующие документы:

--------------------------------------------------------------------------------
| N |            Наименование документа              | Кол-во  | Дополнительно |
|п/п|                                                | листов  | представлено  |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 1.| Заявление о предоставлении лицензии с          |         |               |
|   | приложением(ями) с указанием номенклатуры      |         |               |
|   | работ и услуг по оказанию медицинской помощи   |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 2.| Копии учредительных документов                 |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 3.| Копия документа, подтверждающего факт внесения |         |               |
|   | сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ            |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 4.| Копия документа о постановке соискателя        |         |               |
|   | лицензии на учет в налоговом органе            |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 5.| Документ, подтверждающий уплату                |         |               |
|   | государственной пошлины за рассмотрение        |         |               |
|   | лицензирующим органом заявления о рассмотрении |         |               |
|   | заявления о предоставлении/переоформлении      |         |               |
|   | лицензии                                       |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 6.| Копия санитарно-эпидемиологического заключения |         |               |
|   | о соответствии санитарным правилам выполняемых |         |               |
|   | работ и предоставляемых услуг, составляющих    |         |               |
|   | медицинскую деятельность                       |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 7.| Документы, подтверждающие наличие в штате      |         |               |
|   | работников (врачей, среднего медицинского      |         |               |
|   | персонала, инженерно-технических работников и  |         |               |
|   | др.), имеющих высшее или среднее специальное   |         |               |
|   | образование и специальную подготовку,          |         |               |
|   | соответствующие требованиям и характеру        |         |               |
|   | выполняемых работ и предоставляемых услуг, а   |         |               |
|   | также наличие у руководителя лицензиата и      |         |               |
|   | (или) уполномоченного им лица высшего          |         |               |
|   | специального образования и стажа работы по     |         |               |
|   | лицензируемой деятельности (по конкретным      |         |               |
|   | видам работ и услуг) не менее 5 лет, с         |         |               |
|   | приложением документов, подтверждающих         |         |               |
|   | повышение не реже 1 раза в 5 лет               |         |               |
|   | квалификации работников юридического лица,     |         |               |
|   | осуществляющих медицинскую деятельность, а     |         |               |
|   | также индивидуального предпринимателя          |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 8.| Документы, подтверждающие наличие у            |         |               |
|   | соискателя лицензии (лицензиата)               |         |               |
|   | принадлежащих ему на праве собственности       |         |               |
|   | или на ином законном основании                 |         |               |
|   | соответствующих помещений                      |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
| 9.| Документы, подтверждающие соответствие         |         |               |
|   | лицензионным требованиям и условиям            |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
|10.| Документы, подтверждающие наличие              |         |               |
|   | соответствующих организационно-технических     |         |               |
|   | условий материально-технического оснащения,    |         |               |
|   | включая оборудование, инструменты, транспорт и |         |               |
|   | документацию, обеспечивающих использование     |         |               |
|   | медицинских технологий, разрешенных к          |         |               |
|   | применению Федеральной службой по надзору в    |         |               |
|   | сфере здравоохранения и социального развития   |         |               |
|---|------------------------------------------------|---------|---------------|
|11.| Документы, подтверждающие наличие и содержание |         |               |
|   | в работоспособном состоянии средств            |         |               |
|   | противопожарной защиты (пожарной сигнализации  |         |               |
|   | и пожаротушения), противопожарного             |         |               |
|   | водоснабжения и необходимого для ликвидации    |         |               |
|   | пожара расчетного запаса специальных средств,  |         |               |
|   | а также наличие плана действий персонала на    |         |               |
|   | случай пожара                                  |         |               |
--------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Лицензирующий орган        |Соискатель лицензии (лицензиат)     |
|---------------------------|------------------------------------|
|Должность работника|       |Должность работника     |           |
|лицензирующего     |       |соискателя лицензии     |           |
|органа             |       |(лицензиата)            |           |
|-------------------|-------|------------------------|-----------|
|Фамилия            |       |Фамилия                 |           |
|-------------------|-------|------------------------|-----------|
|Имя                |       |Имя                     |           |
|-------------------|-------|------------------------|-----------|
|Отчество           |       |Отчество                |           |
|---------------------------|------------------------|-----------|
|                           |Документ, на основании  |           |
|                           |которого действует      |           |
|                           |представитель соискателя|           |
|                           |лицензии (лицензиата)   |           |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                           |                                    |
|                |----------|------------------------------------|
|                |          |                                    |
|                |----------|------------------------------------|
|М.П.             (подпись) |              (подпись)             |
------------------------------------------------------------------


                                                        Приложение N 2

                                                           к заявлению

                          ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 8 августа 2001 года N
128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности" лицензионные
требования  и  условия  -  это  совокупность установленных положениями
требований  и  условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при
осуществлении лицензируемого вида деятельности.
     В   соответствии   с   Постановлением   Правительства  Российской
Федерации  от  4  июля  2002  года  N  499 "Об утверждении Положения о
лицензировании  медицинской деятельности" лицензионными требованиями и
условиями при осуществлении медицинской деятельности являются:
     а)  наличие  у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему
на  праве  собственности  или  ином законном основании соответствующих
помещений;
     б)  наличие  соответствующих организационно-технических условий и
материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты,
транспорт  и  документацию,  обеспечивающих  использование медицинских
технологий,  разрешенных  к  применению  Министерством здравоохранения
Российской Федерации;
     в)  наличие  и  содержание  в  работоспособном  состоянии средств
противопожарной   защиты   (пожарной  сигнализации  и  пожаротушения),
противопожарного  водоснабжения  и  необходимого для ликвидации пожара
расчетного  запаса специальных средств, а также наличие плана действий
персонала на случай пожара;
     г)  наличие  в  штате  работников  (врачей, среднего медицинского
персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или
среднее   специальное,   дополнительное   образование   и  специальную
подготовку,  соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ
и  предоставляемых  услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и
(или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа
работы  по  лицензируемой  деятельности  (по  конкретным видам работ и
услуг) не менее 5 лет - для юридического лица;
     д)   наличие   высшего  или  среднего  медицинского  образования,
дополнительного  образования и специальной подготовки, соответствующих
требованиям  и  характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и
стажа  работы  по  лицензируемой  деятельности  не  менее  2 лет - для
индивидуального предпринимателя;
     е)  повышение  не  реже  1  раза  в 5 лет квалификации работников
юридического  лица,  осуществляющих  медицинскую деятельность, а также
индивидуального предпринимателя.
     Лицензирующий  орган  при  проведении  лицензирования имеет право
провести   проверку   соответствия  соискателя  лицензии  лицензионным
требованиям и условиям.
     Лицензионный  контроль  проводится  лицензирующим органом в целях
проверки  полноты  и  достоверности  сведений  о  соискателе лицензии,
содержащихся   в   представленных  соискателем  лицензии  заявлении  и
документах,   возможности  выполнения  им  лицензионных  требований  и
условий,  а  также  проверки  сведений  о  лицензиате  и соблюдения им
лицензионных  требований  и  условий  при осуществлении лицензируемого
вида деятельности.

                               Перечень
             документов, прилагаемых соискателем лицензии
       на осуществление медицинской деятельности в соответствии
         с положениями Федерального закона "О лицензировании
         отдельных видов деятельности" от 8 августа 2001 года
          N 128-ФЗ и Положения о лицензировании медицинской
           деятельности, утв. Постановлением Правительства
            Российской Федерации от 4 июля 2002 года N 499
                       (для юридического лица)

     1.  Заявление  о  предоставлении  лицензии  с  приложением(ями) с
указанием номенклатуры работ и услуг по оказанию медицинской помощи
     2.  Копии  учредительных документов (устав со всеми изменениями и
дополнениями,    зарегистрированными   в   установленном   действующим
законодательством порядке, учредительный договор, положение)
     3.  Копия  документа,  подтверждающего  факт  внесения сведений о
юридическом  лице  в  ЕГРЮЛ (Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о
создании  юридического лица, Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ о
внесении изменений в учредительные документы юридического лица)
     4.  Копия  документа  о  постановке соискателя лицензии на учет в
налоговом  органе  (Свидетельство  о постановке соискателя лицензии на
учет  в налоговом органе, Уведомление о постановке соискателя лицензии
на   учет  в  налоговом  органе  по  месту  нахождения  территориально
обособленного подразделения)
     5. Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (в размере
300  рублей)  за  рассмотрение  заявления  о  предоставлении лицензии,
документ,  подтверждающий  уплату  лицензионного сбора (в размере 1000
рублей)  за  предоставление  лицензии  (представляется после получения
соискателем  лицензии  уведомления  о  принятии  лицензирующим органом
решения  о  выдачи  лицензии).  Номер счета для перечисления указанных
сумм платежей узнается в ИФНС по месту регистрации учреждения
     6.  Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным   правилам   выполняемых  работ  и  предоставляемых  услуг,
составляющих медицинскую деятельность;
     7.  Копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным
требованиям и условиям квалификацию работников юридического лица
     8.   Документы,  подтверждающие  наличие  у  соискателя  лицензии
(лицензиата)  принадлежащих  ему  на  праве  собственности или на ином
законном основании соответствующих помещений (в виде копий документов,
подтверждающих   право   пользования   помещениями,  в  которых  будет
осуществляться лицензируемая деятельность)
     9.     Документы,    подтверждающие    наличие    соответствующих
организационно-технических условий материально-технического оснащения,
включая   оборудование,   инструменты,   транспорт   и   документацию,
обеспечивающих  использование  медицинских  технологий,  разрешенных к
применению  Федеральной  службой  по надзору в сфере здравоохранения и
социального  развития  (включая  перечень  используемого  медицинского
оборудования  с  указанием  процентов  износа,  договор на техническое
обслуживание  с  организацией, осуществляющей техническое обслуживание
медицинского   оборудования,   лицензию   организации,  осуществляющей
техническое  обслуживание  медицинского оборудования, акт технического
состояния медицинского оборудования)
     10.    Документы,   подтверждающие   наличие   и   содержание   в
работоспособном  состоянии  средств  противопожарной  защиты (пожарной
сигнализации   и   пожаротушения),  противопожарного  водоснабжения  и
необходимого  для  ликвидации  пожара  расчетного  запаса  специальных
средств,  а  также  наличие  плана действий персонала на случай пожара
(Заключение   Федеральной   противопожарной  службы  о  соблюдении  на
объектах   соискателя   лицензии   (лицензиата)   требований  пожарной
безопасности)
     Документы,  представленные для получения лицензии, принимаются по
описи,  копию  которой  с указанием даты их приема лицензирующий орган
направляет (вручает) соискателю лицензии.
     Копии  документов,  не  заверенные  нотариусом,  представляются с
предъявлением оригинала.
     За   предоставление   недостоверных   или   искаженных   сведений
соискатель   лицензии   несет   ответственность   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации.

Регистрационный номер: --------------------------   от -----------
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                        (для юридического лица
                 или индивидуального предпринимателя)

----------------- <*>  О  предоставлении  лицензии на фармацевтическую
деятельность (первичное лицензирование)

-------------------------- <*> На обособленное подразделение, лицензия
N ----------------, предоставленная ----------------------------------
  регистрационный                      (наименование лицензирующего
                                                  органа)
срок действия с ------ по ---------------

------------ <*> На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии
N ----------------, предоставленной ----------------------------------
   регистрационный                           (наименование
                                          лицензирующего органа)
срок действия с ----- по ----------

     Заявитель ---------------------------

---------------------------------------------------------------------------------
| 1.| Организационно-правовая      |                      |                     |
|   | форма и полное наименование  |                      |                     |
|   | юридического лица;           |                      |                     |
|   | ФИО, паспортные данные       |                      |                     |
|   | индивидуального              |                      |                     |
|   | предпринимателя              |                      |                     |
|---|------------------------------|----------------------|---------------------|
| 2.| Сокращенное наименование <*> |                      |                     |
|---|------------------------------|----------------------|---------------------|
| 3.| Фирменное наименование <*>   |                      |                     |
|---|------------------------------|----------------------|---------------------|
| 4.| Место нахождения юридического|                      |                     |
|   | лица;                        |                      |                     |
|   | Место жительства             |                      |                     |
|   | индивидуального              |                      |                     |
|   | предпринимателя              |                      |                     |
|   | (с указанием почтового       |                      |                     |
|   | индекса)                     |                      |                     |
|---|------------------------------|----------------------|---------------------|
| 5.| Почтовый адрес лицензиата/   |                      |                     |
|   | соискателя лицензии (с       |                      |                     |
|   | указанием почтового индекса) |                      |                     |
|---|------------------------------|----------------------|---------------------|
| 6.| Вид обособленного объекта    | Адреса мест          | Виды работ,         |
|   |                              | осуществления        | осуществляемые на   |
|   |                              | деятельности (с      | объекте             |
|   |                              | указанием почтового  |                     |
|   |                              | индекса)             |                     |
|   |------------------------------|----------------------|---------------------|
|   | ------- <*> Аптека           |                      | ------ <*> розничная|
|   |                              |                      | торговля            |
|   |                              |                      | лекарственными      |
|   |                              |                      | средствами с правом |
|   |                              |                      | работы с            |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|   |                              |                      | ------ <*> розничная|
|   |                              |                      | торговля            |
|   |                              |                      | лекарственными      |
|   |                              |                      | средствами без права|
|   |                              |                      | работы с            |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|   |                              |                      | ------ <*> с правом |
|   |                              |                      | изготовления        |
|   |                              |                      | лекарственных       |
|   |                              |                      | средств             |
|   |------------------------------|----------------------|---------------------|
|   | ------ <*> Аптечный пункт    |                      | ------ <*> розничная|
|   |                              |                      | торговля            |
|   |                              |                      | лекарственными      |
|   |                              |                      | средствами с правом |
|   |                              |                      | изготовления        |
|   |                              |                      | лекарственных       |
|   |                              |                      | средств             |
|   |                              |                      | ------ <*> розничная|
|   |                              |                      | торговля            |
|   |                              |                      | лекарственными      |
|   |                              |                      | средствами без права|
|   |                              |                      | изготовления        |
|   |                              |                      | лекарственных       |
|   |                              |                      | средств             |
|   |------------------------------|----------------------|---------------------|
|   | ------ <*> Аптека ЛПУ        |                      | ------ <*> с правом |
|   |                              |                      | изготовления        |
|   |                              |                      | лекарственных       |
|   |                              |                      | средств,            |
|   |                              |                      | с правом работы с   |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|   |                              |                      | ------ <*> с правом |
|   |                              |                      | изготовления        |
|   |                              |                      | лекарственных       |
|   |                              |                      | средств, без права  |
|   |                              |                      | работы с            |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|   |                              |                      | ------ <*> без права|
|   |                              |                      | изготовления        |
|   |                              |                      | лекарственных       |
|   |                              |                      | средств, с правом   |
|   |                              |                      | работы с            |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|   |                              |                      | ------ <*> без права|
|   |                              |                      | изготовления        |
|   |                              |                      | лекарственных       |
|   |                              |                      | средств, без права  |
|   |                              |                      | работы с            |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|   |------------------------------|----------------------|---------------------|
|   | ------ <*> Аптечный киоск    |                      | ------ <*> розничная|
|   | ------ <*> Аптечный магазин  |                      | торговля            |
|   | ------ <*> Аптечный склад    |                      | лекарственными      |
|   |                              |                      | средствами          |
|   |                              |                      | ------ <*> оптовая  |
|   |                              |                      | торговля            |
|   |                              |                      | лекарственными      |
|   |                              |                      | средствами с правом |
|   |                              |                      | работы с            |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|   |                              |                      | ------ <*> оптовая  |
|   |                              |                      | торговля            |
|   |                              |                      | лекарственными      |
|   |                              |                      | средствами без права|
|   |                              |                      | работы с            |
|   |                              |                      | сильнодействующими и|
|   |                              |                      | ядовитыми веществами|
|   |                              |                      | списков ПККН        |
|---|---------------------------------------------------------------------------|
| 7.| ОГРН                                     |                                |
|---|------------------------------------------|--------------------------------|
| 8.| Данные документа, подтверждающего факт   | Выдан -------------------------|
|   | внесения сведений о юридическом лице или |                (орган,         |
|   | индивидуальном предпринимателе в Единый  |           выдавший документ)   |
|   | государственный реестр                   | Дата выдачи -------------------|
|   |                                          | Бланк: серия ---- N -----------|
|---|------------------------------------------|--------------------------------|
| 9.| ИНН                                      |                                |
|---|------------------------------------------|--------------------------------|
|10.| Наименование, код подразделения, адрес   | Код подразделения -------------|
|   | налоговой инспекции (с указанием         | Адрес налоговой инспекции -----|
|   | почтового индекса)                       | -------------------------------|
|---|------------------------------------------|--------------------------------|
|11.| Данные документа о постановке            | Выдан -------------------------|
|   | соискателя лицензии на учет в налоговом  |                (орган,         |
|   | органе                                   |           выдавший документ)   |
|   |                                          | Дата выдачи -------------------|
|   |                                          | Бланк: серия ---- N -----------|
|---|------------------------------------------|--------------------------------|
|12.| Контактный телефон, факс                 |                                |
|---|------------------------------------------|--------------------------------|
|13.| Адрес электронной почты                  |                                |
---------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <*> Нужное указать.

в лице --------------------------------------------------------------,
               ФИО, должность руководителя юридического лица
                    или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на снятие
ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).
     Достоверность представленных документов подтверждаю.  Обязуюсь  в
случае  преобразования,  изменения  наименования  или адреса (адресов)
места осуществления лицензируемого вида деятельности  не  позднее  чем
через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии.

"--" -------- 200- г.      Руководитель
                           организации-заявителя -----------------
                                                   ФИО, подпись

                           М.П.

     Отметка Федеральной  службы  Российской  Федерации по контролю за
оборотом   наркотиков   о   соблюдении   требований   по   технической
укрепленности  и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и
помещений,    используемых    для    осуществления    фармацевтической
деятельности   с   правом  работы  с  сильнодействующими  и  ядовитыми
веществами списков ПККН

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ----------------------------------,
                                                 ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) -----------------------
                                                    наименование
представил, а лицензирующий орган ----------------------------- принял
                                           наименование
                                       лицензирующего органа
от соискателя лицензии (лицензиата) "--" ------------------ 200- г. за
N ------------------------- нижеследующие документы для предоставления
лицензии   на   фармацевтическую  деятельность,  на  право  работы  на
обособленном подразделении,  на снятие ограничений на вид деятельности
(нужное подчеркнуть).

-----------------------------------------------------------------------------------------
|  N |                 Наименование документа                 | Кол-во | Дополнительно  |
| п/п|                                                        | листов | представлено   |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  1.| Заявление                                              |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  2.| <*> Копии учредительных документов:                    |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|    | - Устав;                                               |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|    | - изменения и дополнения к Уставу;                     |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|    | - учредительный договор (решение);                     |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|    | - изменения и дополнения в учредительный               |        |                |
|    | договор (решение)                                      |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  3.| <*> Копия свидетельства о внесении записи в Единый     |        |                |
|    | государственный реестр юридических лиц или             |        |                |
|    | индивидуальных предпринимателей                        |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  4.| <*> Копия свидетельства о постановке соискателя        |        |                |
|    | лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе.        |        |                |
|    | <*> Копия уведомления о постановке соискателя          |        |                |
|    | лицензии на учет в налоговом органе по месту           |        |                |
|    | нахождения территориально обособленного                |        |                |
|    | подразделения                                          |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  5.| Копия платежного поручения с оригинальной отметкой     |        |                |
|    | банка о принятии к исполнению платежа (государственной |        |                |
|    | пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение          |        |                |
|    | заявления о предоставлении лицензии                    |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  6.| <*> Копия санитарно-эпидемиологического заключения о   |        |                |
|    | соответствии санитарным правилам помещений для         |        |                |
|    | осуществления лицензируемого вида деятельности         |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  7.| <*> Копии документов, подтверждающих получение         |        |                |
|    | работниками соискателя лицензии высшего или среднего   |        |                |
|    | фармацевтического образования (дипломы) и              |        |                |
|    | сертификатов специалистов                              |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  8.| <*> Копии документов, подтверждающих наличие у         |        |                |
|    | соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на  |        |                |
|    | праве собственности или на ином законном основании     |        |                |
|    | соответствующих помещений                              |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|  9.| Документы, подтверждающие оснащение предприятия        |        |                |
|    | оборудованием, техническими средствами и приборами,    |        |                |
|    | необходимыми для осуществления лицензируемой           |        |                |
|    | деятельности:                                          |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|    | - характеристика объекта лицензирования и план-схема   |        |                |
|    | аптечной организации с указанием назначения помещений  |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
| 10.| <*> Копия документа, свидетельствующего о наличии у    |        |                |
|    | соискателя лицензии возможности выполнения             |        |                |
|    | лицензионных требований и условий:                     |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
|    | - заключение о соответствии объекта противопожарным    |        |                |
|    | нормам и правилам                                      |        |                |
|----|--------------------------------------------------------|--------|----------------|
| 11.| Доверенность на лицо, представляющее документы на      |        |                |
|    | лицензирование                                         |        |                |
-----------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с
предъявлением оригинала.

Документы сдал: ---------------     Документы принял: ------------
-------------------------------     ------------------------------
    ФИО, должность, подпись             ФИО, должность, подпись

                                 М.П.

                ПАМЯТКА СОИСКАТЕЛЮ ЛИЦЕНЗИИ/ЛИЦЕНЗИАТУ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 8 августа 2001 года N
128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности" лицензионные
требования  и  условия  -  это  совокупность установленных положениями
требований  и  условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при
осуществлении лицензируемого вида деятельности.
     В   соответствии   с   Постановлением   Правительства  Российской
Федерации   от   01.07.2002   N   489   "Об  утверждении  Положения  о
лицензировании     фармацевтической     деятельности"    лицензионными
требованиями    и   условиями   при   осуществлении   фармацевтической
деятельности являются:
     а)  наличие  у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему
на  праве  собственности  или  на  ином  законном основании помещений,
соответствующих санитарным правилам, а также оснащенных оборудованием,
техническими  средствами  и  приборами, необходимыми для осуществления
лицензируемой деятельности;
     б) соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению
средствами  охранной  сигнализации  объектов и помещений, используемых
для осуществления фармацевтической деятельности;
     в)  соблюдение  правил  хранения  и  обращения  с  лекарственными
средствами   с   учетом   их  физико-химических,  фармакологических  и
токсикологических   свойств,  а  также  с  лекарственными  средствами,
обладающими огнеопасными и взрывоопасными свойствами;
     г)  обеспечение  стандартов качества лекарственных средств при их
хранении, реализации и изготовлении;
     д)  соблюдение правил оптовой и розничной торговли лекарственными
средствами,  а  также  правил  изготовления  лекарственных  средств  в
аптечных учреждениях;
     е)   руководители   организаций   оптовой   торговли  и  аптечных
учреждений,   работа   которых   непосредственно  связана  с  приемом,
хранением,   отпуском,   изготовлением  и  уничтожением  лекарственных
средств, должны иметь высшее фармацевтическое образование, стаж работы
по специальности не менее 3 лет и сертификат специалиста;
     специалисты    аптечных   учреждений,   занятые   непосредственно
изготовлением,  хранением,  отпуском и продажей лекарственных средств,
должны   иметь  высшее  или  среднее  фармацевтическое  образование  и
сертификат специалиста;
     специалисты    организаций    оптовой   торговли   лекарственными
средствами,  непосредственно  осуществляющие  прием, хранение и отпуск
лекарственных    средств,    должны    иметь    высшее   или   среднее
фармацевтическое образование и сертификат специалиста;
     ж)  повышение не реже одного раза в 5 лет квалификации работников
юридического лица, осуществляющих фармацевтическую деятельность.
     Лицензионный  контроль  проводится  лицензирующим органом в целях
проверки  полноты  и  достоверности  сведений  о  соискателе лицензии,
содержащихся   в   представленных  соискателем  лицензии  заявлении  и
документах,   возможности  выполнения  им  лицензионных  требований  и
условий,  а  также  проверки  сведений  о  лицензиате  и соблюдения им
лицензионных  требований  и  условий  при осуществлении лицензируемого
вида деятельности.

                         Перечень документов,
        прилагаемых к заявлению соискателя лицензии/лицензиата

     1.  Копии учредительных документов (устав и учредительный договор
со   всеми   изменениями   и   дополнениями,   зарегистрированными   в
установленном действующим законодательством порядке)
     2. Копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей
     3. Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в
налоговом  органе.  Копия уведомления о постановке соискателя лицензии
на   учет  в  налоговом  органе  по  месту  нахождения  территориально
обособленного подразделения
     4.  Копия  платежного  поручения  с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления
о предоставлении лицензии
     5.  Копия  платежного  поручения  с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению (в размере 1000 рублей) за предоставление бланка
лицензии   (представляется   после   получения   соискателем  лицензии
уведомления   о   принятии  лицензирующим  органом  решения  о  выдаче
лицензии)
     6.  Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным   правилам   помещений,   используемых   для  осуществления
фармацевтической деятельности
     7.   Копии   документов,   подтверждающих  получение  работниками
соискателя лицензии высшего или среднего фармацевтического образования
(дипломы); сертификатов специалистов
     8.   Документы,  подтверждающие  наличие  у  соискателя  лицензии
(лицензиата)  принадлежащих  ему  на  праве  собственности или на ином
законном основании соответствующих помещений (в виде копий документов,
подтверждающих   право   пользования   помещениями,  в  которых  будет
осуществляться лицензируемая деятельность)
     9.  Характеристика  объекта  лицензирования и план-схема аптечной
организации с указанием назначения помещений (приложение N 1)
     10. Заключение ГПН России
     11.   Доверенность   на   лицо,   представляющее   документы   на
лицензирование
     Документы,  представленные для получения лицензии, принимаются по
описи,  копию  которой  с указанием даты их приема лицензирующий орган
направляет (вручает) соискателю лицензии.
     Копии  документов,  не  заверенные  нотариально, представляются с
предъявлением оригиналов.
     За   предоставление   недостоверных   или   искаженных   сведений
соискатель  лицензии/лицензиат  несет ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.


                                                        Приложение N 1

                Характеристика объекта лицензирования

     ЗАЯВИТЕЛЬ -------------------------------------------------------
                        (наименование юридического лица)
     АДРЕС -----------------------------------------------------------
                             (индекс, адрес объекта)
     Принадлежность площади ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                 (собственная или арендованная и др.)
     Арендодатель ----------------------------------------------------
     Характеристика здания -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
                   (этаж, наличие отдельного входа)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|      Описание      |                                                Помещения аптечного склада                                            | Административно  |
|                    |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| - бытовые и      |
|                    | Приемно -      | Экспедиция  |                     Помещения для хранения ЛС                         | Кабинет       | прочие           |
|                    | распаковочная  |             |-----------------------------------------------------------------------| заведующего   |                  |
|                    |                |             | при           |  При особом  |Списка    | Огне- и       | Лек. |Иных  |               |                  |
|                    |                |             | комнатной     | температурном|ПККН      | взрывоопасных | раст.|групп |               |                  |
|                    |                |             | температуре   |    режиме    |          |               | сырья|      |               |                  |
|                    |                |             |               |--------------|          |               |      |      |               |                  |
|                    |                |             |               | t (2  |t (12 |          |               |      |      |               |                  |
|                    |                |             |               | - 8   |- 15  |          |               |      |      |               |                  |
|                    |                |             |               | гр. С)|гр. С)|          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
|          1         |        2       |   3         |   4           |   5   |  6   |  7       |    8          |   9  | 10   |  11           |    12            |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Расположение в     |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
| здании <*>         |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Площадь            |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Освещение          |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Отопление          |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Пол <**>           |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Стены <**>         |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Потолки <**>       |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Холодильная камера/|                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
| Кондиционер <***>  |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Шкафы              |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Стеллажи           |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Поддоны            |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Термометры/        |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
| Гигрометры         |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Средства малой     |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
| механизации        |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
|--------------------|----------------|-------------|---------------|-------|------|----------|---------------|------|------|---------------|------------------|
| Соблюдение         |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
| сохранности        |                |             |               |       |      |          |               |      |      |               |                  |
- ------------------------------------------------------------------------------------------------

ФИО руководителя объекта ---------------------------------------------
Телефон -------------- телефакс --------------------------------------
Занимаемая площадь: общая --------------------------------------------
В том числе: полезная складская --------------------------------------
Численность работников (общая): --------------------------------------
В том числе сертифицированных провизоров --- фармацевтов -------------

     МП

     ФИО и подпись руководителя

--------------------------------
     <*> Указать этаж,  N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на
момент представления документов.
     <**> Указать отделочный материал.
     <***> Указать  конкретную  марку  холодильного   оборудования   и
температуру при его эксплуатации.

                Характеристика объекта лицензирования

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|    Описание    |                  Помещения аптечного учреждения/предприятия                                                                                    |                   |
|                |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------|
|                | Торговый | Для             | Для      | Для          |       ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ                                                        | Административно   |
|                | зал      | хранения        | хранения | хранения     |-----------------------------------------------------------------------------------------| - бытовые и       |
|                |          | лекарственных   | иных     | препаратов   | Ассистентская  | Дистилляционная  | Асептическая  | Стерилизационная | Моечная | Другие | прочие (в т.ч.    |
|                |          | средств         | групп    | Списка ПККН  |                |                  |               |                  |         |        | кабинет           |
|                |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        | заведующего)      |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
|        1       |   2      |    3            |    4     |    5         |    6           |    7             |    8          |    9             |   10    |  11    |     12            |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Расположение в |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
| здании         |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Площадь        |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Освещение      |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Отопление      |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Канализация    |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Водоснабжение  |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Вентиляция     |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Пол            |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Стены          |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Потолки        |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Холодильное    |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
| оборудование   |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Шкафы          |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Стеллажи       |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Поддоны        |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Термометры/    |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
| Гигрометры     |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Средства малой |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
| механизации    |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
|----------------|----------|-----------------|----------|--------------|----------------|------------------|---------------|------------------|---------|--------|-------------------|
| Соблюдение     |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
| сохранности    |          |                 |          |              |                |                  |               |                  |         |        |                   |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ФИО руководителя объекта ---------------------------------------------
Телефон -------------- телефакс --------------------------------------
Занимаемая площадь: общая --------------------------------------------
Численность работников (общая): --------------------------------------
В том числе сертифицированных провизоров -------- фармацевтов --------

                                  МП

     ФИО и подпись руководителя

--------------------------------
     <*> Указать этаж,  N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на
момент представления документов.
     <**> Указать отделочный материал.
     <***> Указать  конкретную  марку  холодильного   оборудования   и
температуру при его эксплуатации.

Регистрационный номер: --------------------------   от -----------
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                       (для юридического лица)

------------- <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных  в
Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"

-------------------------- <*> На обособленное подразделение, лицензия
N ---------------, предоставленная -----------------------------------
  регистрационный                   (наименование лицензирующего
                                              органа)
срок действия с ------ по ---------------

--------------------- <*> На расширение видов деятельности по лицензии
N ----------------, предоставленной ----------------------------------
   регистрационный                         (наименование
                                        лицензирующего органа)
срок действия с ----- по ----------

<*> на:

------------------------------------------------------------------
|разработку  |        |хранение  |        |распределение|        |
|------------|--------|----------|--------|-------------|--------|
|производство|        |перевозки |        |приобретение |        |
|------------|--------|----------|--------|-------------|--------|
|изготовление|        |отпуск    |        |использование|        |
|------------|--------|----------|--------|-------------|--------|
|переработку |        |реализацию|        |уничтожение  |        |
------------------------------------------------------------------

     Заявитель:

--------------------------------------------------------------------
| 1.| Организационно-правовая      |                               |
|   | форма и полное наименование  |                               |
|   | юридического лица            |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 2.| Сокращенное наименование <*> |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 3.| Фирменное наименование <*>   |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 4.| Место нахождения юридического|                               |
|   | лица                         |                               |
|   | (с указанием почтового       |                               |
|   | индекса)                     |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 5.| Почтовый адрес лицензиата/   |                               |
|   | соискателя лицензии (с       |                               |
|   | указанием почтового индекса) |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 6.| Адреса мест осуществления    | 1.                            |
|   | деятельности (с              | 2.                            |
|   | указанием почтового индекса) | 3.                            |
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 7.| Основной государственный     |                               |
|   | регистрационный номер        |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 8.| Данные документа,            | Выдан ------------------------|
|   | подтверждающего факт внесения|          (орган, выдавший     |
|   | сведений о юридическом лице в|               документ)       |
|   | Единый государственный реестр| Дата выдачи ------------------|
|   |                              | Бланк: серия ---- N ----------|
|---|------------------------------|-------------------------------|
| 9.| ИНН                          |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
|10.| Данные документа о постановке| Выдан ------------------------|
|   | соискателя лицензии на учет в|           (орган, выдавший    |
|   | налоговом органе             |               документ)       |
|   |                              | Дата выдачи ------------------|
|   |                              | Бланк: серия ---- N ----------|
|---|------------------------------|-------------------------------|
|11.| Наименование, код            | Код подразделения ------------|
|   | подразделения, адрес         | Адрес налоговой инспекции ----|
|   | налоговой инспекции (с       |-------------------------------|
|   | указанием почтового индекса) |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
|12.| Контактный телефон, факс     |                               |
|---|------------------------------|-------------------------------|
|13.| Адрес электронной почты      |                               |
--------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <*> Нужное указать.

в лице --------------------------------------------------------------,
           Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании -------------------------------------------,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на  деятельность,  связанную  с  оборотом
наркотических  средств и психотропных веществ,  внесенных в Список II;
на  обособленное  подразделение;  на  расширение  видов   деятельности
(нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных  документов подтверждаю.  Обязуюсь в
случае преобразования,  изменения наименования  или  адреса  (адресов)
места  осуществления  лицензируемого  вида деятельности не позднее чем
через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

"--" -------- 200- г.      Руководитель
                           организации-заявителя -----------------
                                                   ФИО, подпись

                                 М.П.

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ----------------------------------,
                                                Ф.И.О.
представитель соискателя лицензии (лицензиата) -----------------------
                                                    наименование
------------------------------------------ представил, а лицензирующий
   соискателя лицензии (лицензиата)
орган --------------------------------------------------------- принял
               наименование лицензирующего органа
"--" ------------------ 200- г. за N ------------------- нижеследующие
документы для предоставления лицензии на  осуществление  деятельности,
связанной  с  оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ,
внесенных  в  Список  II  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от
08.01.1998   N   3-ФЗ   "О   наркотических  средствах  и  психотропных
веществах";  на  обособленное  подразделение;  на   расширение   видов
деятельности (нужное подчеркнуть)

---------------------------------------------------------------------------------------
| N |                 Наименование документа                 | Кол-во | Дополнительно |
|п/п|                                                        | листов | представлено  |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 1.| Заявление                                              |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 2.| <*> Копии учредительных документов:                    |        |               |
|   |--------------------------------------------------------|--------|---------------|
|   | - Устав;                                               |        |               |
|   |--------------------------------------------------------|--------|---------------|
|   | - изменения и дополнения к Уставу;                     |        |               |
|   |--------------------------------------------------------|--------|---------------|
|   | - учредительный договор (решение);                     |        |               |
|   |--------------------------------------------------------|--------|---------------|
|   | - изменения и дополнения в учредительный               |        |               |
|   | договор (решение)                                      |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 3.| <*> Копия свидетельства о внесении записи о            |        |               |
|   | юридическом лице в Единый государственный реестр       |        |               |
|   | юридических лиц                                        |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 4.| <*> Копия свидетельства о постановке соискателя        |        |               |
|   | лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе         |        |               |
|   | <*> Копия уведомления о постановке соискателя          |        |               |
|   | лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе по      |        |               |
|   | месту нахождения территориально обособленного          |        |               |
|   | подразделения                                          |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 5.| Копия платежного поручения с оригинальной отметкой     |        |               |
|   | банка о принятии к исполнению платежа (государственной |        |               |
|   | пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение          |        |               |
|   | заявления о предоставлении лицензии                    |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 6.| Справки из городской или муниципальной системы         |        |               |
|   | здравоохранения об отсутствии у работников             |        |               |
|   | заболеваний наркоманией, токсикоманией,                |        |               |
|   | хроническим алкоголизмом                               |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 7.| <*> Копии документов, подтверждающих наличие у         |        |               |
|   | работников соответствующего образования (дипломы) и    |        |               |
|   | сертификатов специалиста                               |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 8.| <*> Копия заключения ФСКН России об отсутствии         |        |               |
|   | непогашенной или неснятой судимости у работников       |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
| 9.| <*> Копия заключения ФСКН России о технической         |        |               |
|   | укрепленности объекта, на котором будет осуществляться |        |               |
|   | деятельность, связанная с оборотом наркотических       |        |               |
|   | средств и психотропных веществ                         |        |               |
|---|--------------------------------------------------------|--------|---------------|
|10.| <*> Копии документов, которые свидетельствуют о        |        |               |
|   | наличии у соискателя лицензии возможности выполнения   |        |               |
|   | лицензионных требований и условий:                     |        |               |
|   | - <*> подтверждающих наличие у соискателя лицензии     |        |               |
|   | (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности  |        |               |
|   | или на ином законном основании помещений, необходимых  |        |               |
|   | для осуществления лицензируемой деятельности;          |        |               |
|   |--------------------------------------------------------|--------|---------------|
|   | - подтверждающих соответствие объекта санитарным       |        |               |
|   | нормам (<*> копия санитарно-эпидемиологического        |        |               |
|   | заключения);                                           |        |               |
|   |--------------------------------------------------------|--------|---------------|
|   | - подтверждающих соответствие объекта противопожарным  |        |               |
|   | нормам и правилам (копия заключения ГПС)               |        |               |

Страницы: 1  2