О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ
ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ИНСТРУКЦИЯ
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ СССР
12 мая 1974 г.
N 110
(Д)
(с изменениями и дополнениями,
внесенными письмом Минфина СССР
от 30 марта 1981 года
N 56)
I. ВРАЧЕБНО-СТРАХОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЗАСТРАХОВАННЫХ
1. Общие положения
1. Задачей врачебно-страховой экспертизы является
освидетельствование застрахованных, пострадавших в результате травм
(ушибов, ранений, переломов костей, за исключением патологических,
ожогов, отморожений, поражений электротоком, сдавлений, вывихов),
случайных острых отравлений ядовитыми растениями, химическими
веществами, лекарствами, принятыми или введенными по назначению врача,
недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением
токсикоинфекции (сальмонеллеза, дизентерии и др.), заболевания
клещевым весенне-летним энцефалитом или полиомиелитом <*>, с целью
определения у них последствий этих событий.
------------------------------------
<*> В дальнейшем в тексте Инструкции указанные причины для
краткости будут именоваться "травмы".
2. Освидетельствование производится врачами-экспертами и
врачебно-страховыми экспертными комиссиями в порядке, установленном
настоящей Инструкцией, а также другими документами Министерства
финансов СССР и Главного управления государственного страхования СССР
по вопросам врачебно-страховой экспертизы.
Главные управления и управления государственного страхования
союзных республик не могут давать подведомственным страховым органам
какие бы то ни было разъяснения общего характера по вопросам
врачебно-страховой экспертизы без предварительного согласования с
Главным управлением государственного страхования СССР.
3. Контроль за работой врачей-экспертов и врачебно-страховых
экспертных комиссий возлагается на главные управления и управления
государственного страхования союзных и автономных республик, краев,
областей и городов.
2. Организация врачебно-страховой экспертизы
4. Врачебно-страховые экспертные комиссии (ВСЭК) создаются:
в городах, являющихся центрами союзных и автономных республик,
краев и областей, - при управлениях государственного страхования;
во всех остальных городах и районах - при инспекциях Госстраха по
усмотрению управления Госстраха АССР, края, области, города.
В городе, имеющем районы, может быть организована одна или
несколько ВСЭК, в зависимости от количества застрахованных, ежегодно
направляемых на освидетельствование.
В случае необходимости при управлении Госстраха может быть
создана также специализированная ВСЭК для освидетельствования детей,
получивших травмы.
5. В состав ВСЭК должны входить три врача-специалиста: два
травматолога (или хирурга) и невропатолог.
Не разрешается вводить в состав ВСЭК врачей других специальностей
- санитарных врачей, гинекологов, урологов, рентгенологов, фтизиатров,
оторинолярингологов и т.д., а также лиц среднего медицинского
персонала (фельдшеров, медицинских сестер и др.)
Примечание. Для замены членов ВСЭК во время их отпуска или
болезни управление (инспекция) Госстраха в обязательном порядке должно
иметь в резерве одного-двух врачей (травматолога, хирурга или
невропатолога).
Регистрацию застрахованных, явившихся для освидетельствования,
проверку документов, удостоверяющих личность (паспортов, удостоверений
личности и т.п.), подготовку документов к заседанию ВСЭК проводит
регистратор ВСЭК. Он также ведет "Журнал учета освидетельствований
застрахованных", ф. N 197. Если ВСЭК не имеет регистратора, то журнал
ф. N 197 ведет один из членов ВСЭК. Председатель ВСЭК несет
ответственность за правильность ведения журнала. По мере использования
журнал ф. N 197 сдается в управление Госстраха для хранения в течение
трех лет.
При главных управлениях государственного страхования союзных
республик, не имеющих в непосредственном подчинении инспекций
Госстраха, ВСЭК не создаются.
6. Состав ВСЭК (в том числе и при инспекциях Госстраха)
утверждается приказом начальника управления Госстраха АССР, края,
области, города.
По усмотрению руководства управления Госстраха врач-эксперт этого
управления может быть назначен председателем или членом ВСЭК (одной из
ВСЭК, если в городе их несколько). Председателем ВСЭК назначается один
из наиболее опытных врачей комиссии (желательно травматолог).
В столицах союзных республик председателем одной из ВСЭК (если в
городе их несколько) может назначаться врач главного управления
государственного страхования союзной республики.
В целях обобщения практики врачебно-страховой экспертизы и
разработки методики ее проведения главный врач-эксперт Главного
управления государственного страхования СССР может быть назначен
председателем одной из ВСЭК г. Москвы.
7. Во всех городах и районах, где ВСЭК не организованы,
освидетельствование застрахованных производится врачом-экспертом
инспекции Госстраха, которым должен назначаться, как правило,
травматолог или хирург.
3. Порядок работы ВСЭК и врачей-экспертов
8. Освидетельствование застрахованных должно производиться, как
правило, в поликлиниках, выделенных органами здравоохранения.
Производить освидетельствование в служебном помещении инспекции или
управления Госстраха разрешается лишь в том случае, если оно
соответствующим образом оборудовано, т.е. имеется отдельная комната,
кушетка, ширма, умывальник, а также место для ожидания и раздевалка.
На здании, в котором работает ВСЭК, обязательно должна быть
вывеска, образец которой приведен ниже:
------------------------------------------------------------------
| ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО |
| ----------- СТРАХОВАНИЯ БССР ----------- |
| | (знак) | | (знак) | |
| | | Врачебно-страховая | | |
| | | экспертная комиссия | | |
| | | (ВСЭК) | | |
| ----------- ----------- |
| Управления государственного страхования |
| по г. Минску |
------------------------------------------------------------------
9. В случае необходимости управления (инспекции) Госстраха должны
обеспечивать ВСЭК соответствующими медицинскими инструментами
(аппаратами для измерения кровяного давления, стетофонендоскопами,
угломерами для измерения амплитуды движений в суставах, силомерами),
халатами и др., которые являются собственностью управления (инспекции)
Госстраха и возвращаются ему в случае смены состава ВСЭК.
10. Дни и часы работы ВСЭК (врача-эксперта) должны
устанавливаться управлением (инспекцией) Госстраха с таким расчетом,
чтобы свести до минимума освидетельствование застрахованных в их
рабочее время. Табличка с указанием времени работы ВСЭК вывешивается
на двери кабинета, в котором заседает комиссия.
В зависимости от количества застрахованных, направленных на
освидетельствование, продолжительность работы ВСЭК (врача-эксперта)
может быть от одного до трех часов. В среднем в час ВСЭК
(врач-эксперт) должна освидетельствовать не более 10 застрахованных.
В приглашении на освидетельствование (установленной формы)
следует указать точное время явки на ВСЭК (к врачу-эксперту) в часах и
минутах. Приглашать нескольких или всех застрахованных на одно и то же
время не разрешается.
Дела застрахованных, не прошедших освидетельствование по
какой-либо причине в назначенный им день, председатель ВСЭК
(врач-эксперт) должен возвратить управлению (инспекции) Госстраха в
двухнедельный срок.
11. Застрахованные, опоздавшие на освидетельствование к
установленному для них времени, принимаются ВСЭК после других лиц,
явившихся на освидетельствование.
После приема всех застрахованных, назначенных на
освидетельствование, ВСЭК (врач-эксперт) имеет право закончить
заседание независимо от того, что время приема не истекло.
12. Присутствие третьих лиц (за исключением работников управления
или главного управления государственного страхования при проверке ими
работы ВСЭК или врача-эксперта) во время освидетельствования
застрахованных не допускается. Однако освидетельствование
застрахованных детей должно производиться в присутствии одного из
родителей (родственника) ребенка.
При проведении освидетельствований члены ВСЭК (врач-эксперт)
должны проявлять по отношению к застрахованным чуткость, внимание и
соблюдать врачебную этику.
Примечание. Застрахованные, находящиеся в состоянии алкогольного
опьянения, ВСЭК (врачом-экспертом) не освидетельствуются, о чем
делается отметка в акте ф. N 176 за подписью всех членов ВСЭК
(врача-эксперта).
13. По просьбе застрахованных, которые по состоянию здоровья
(ампутация обеих нижних или верхних конечностей, одной верхней и одной
нижней конечности, тяжелые травмы головного или спинного мозга с
параличами конечностей, полная слепота обоих глаз, длительное
хроническое заболевание, по поводу которого застрахованный имеет
инвалидность I или II группы) не могут самостоятельно явиться во ВСЭК
(к врачу-эксперту), освидетельствование должно производиться у них на
дому в сроки, установленные пунктом 17 настоящей Инструкции.
Если застрахованный, получивший тяжелую травму, длительное время
находится на стационарном лечении и просит освидетельствовать его,
управление (инспекция) Госстраха должно обратиться к администрации
лечебного учреждения с просьбой разрешить врачу-эксперту провести
освидетельствование.
В этих случаях освидетельствование производится врачом-экспертом
или одним из членов ВСЭК (травматологом, хирургом или невропатологом).
14. Освидетельствование застрахованных ВСЭК (врачом-экспертом)
производится только при наличии следующих документов:
заявления застрахованного (при страховании детей - страхователя)
с изложением обстоятельств, при которых получена травма, и страхового
свидетельства;
выписки из истории болезни (амбулаторной карты) застрахованного
по установленной форме, подтверждающей факт травмы.
Примечание. Если выписки из медицинских документов делаются
работниками управления или инспекции Госстраха, они должны быть
заверены печатью лечебного учреждения и подписаны его руководителем.
15. Перед освидетельствованием застрахованного все члены ВСЭК
(врач-эксперт) должны ознакомиться с представленными документами с
тем, чтобы установить: в период ли действия данного договора
страхования получена застрахованным травма, подтверждена ли она
медицинскими документами (объективными данными, установленными при
первичном обращении в лечебное учреждение, - рана, кровоподтек,
ссадина, гематома, отек, крепитация отломков и т.п.).
Если факт получения травмы в период действия данного договора
страхования не подтверждается медицинскими документами,
освидетельствование застрахованного не производится, и документы
возвращаются инспекции (управлению) Госстраха.
16. Результаты освидетельствования ВСЭК (врачом-экспертом)
описываются в акте ф. N 176, который вместе с другими медицинскими
документами возвращается инспекции (управлению) Госстраха, направившей
застрахованного на освидетельствование.
17. Первичное освидетельствование застрахованных производится:
а) при удалении в результате травмы какого-либо органа или части
его (например, конечности на разных уровнях, в том числе пальца или
его фаланги; глаза, почки), полной утрате функции поврежденного органа
(например, спинного мозга с параличами, нарушением функции внутренних
органов; слепоте и т.п.) - не ранее чем через месяц со дня травмы
независимо от того, закончено лечение или нет;
б) во всех остальных случаях (при закрытых и открытых переломах
костей, ранениях мягких тканей или внутренних органов, ушибах, травме
головного и спинного мозга, растяжениях и разрывах связок, мышц или
сухожилий, вывихах и т.п.) - не ранее чем через три месяца со дня
травмы независимо от того, закончено лечение или нет. Однако до снятия
гипсовой повязки освидетельствование не производится.
Если застрахованный с заявлением об освидетельствовании обратился
до снятия гипсовой повязки, инспекция Госстраха должна получить
выписку из истории болезни (амбулаторной карты).
После получения выписки из истории болезни (амбулаторной карты)
инспекция в трехдневный срок должна решить вопрос о целесообразности
направления страхователя на освидетельствование во ВСЭК или к
врачу-эксперту.
Если у застрахованного в результате травмы был перелом какой-либо
кости (независимо от того, накладывалась гипсовая повязка или нет),
потеря зубов, ампутация пальцев или их фаланг, подтвержденные выпиской
из истории болезни (амбулаторной карты) и представленными
страхователем рентгеновскими снимками с обязательным указанием на них
фамилии и инициалов застрахованного, его возраста, даты и номера
рентгеновского снимка, инспекция должна направить все документы на
заключение председателю ВСЭК или врачу-эксперту управления, если в
инспекции нет ВСЭК, при условии, что со дня травмы прошло менее 3-х
месяцев.
Председатель ВСЭК или врач-эксперт управления обязаны дать по
представленным документам свое заключение и оформить его на бланке
установленной формы. Процент утраты застрахованным общей
трудоспособности (стойкого расстройства здоровья у ребенка) должен в
этих случаях определяться по графе 4 соответствующей статьи "Таблицы
процентов утраты трудоспособности в результате различных травм,
предусмотренных условиями личного страхования".
В том случае, если по данным истории болезни видно, что на день
подачи указанного выше заявления в связи с переломом кости была
наложена гипсовая повязка (при переломе челюсти - иммобилизация), но
не истекло время, в течение которого при подобном характере переломов
обычно сохраняется гипсовая повязка (иммобилизация), одновременно с
предварительной выплатой страховой суммы председатель ВСЭК
(врач-эксперт управления) обязательно должен указать в заключении, что
застрахованного необходимо направить на врачебное освидетельствование
по истечении 2 месяцев после снятия гипсовой повязки (иммобилизации),
но не позднее года со дня травмы.
18. По поводу одной травмы не разрешается производить
освидетельствование более двух раз, за исключением случаев, когда
переосвидетельствование необходимо для исследования состояния здоровья
застрахованного в связи с поступившей от него жалобой, а также при
условии, если результаты предыдущих освидетельствований управлением
Госстраха признаны неудовлетворительными.
19. Переосвидетельствование застрахованных должно производиться
не ранее чем через три месяца после предыдущего освидетельствования и
не позднее года со дня травмы.
Если застрахованный с заявлением об освидетельствовании впервые
обратился в инспекцию Госстраха по истечении года со дня травмы (но не
позднее трех лет), ВСЭК (врач-эксперт) может освидетельствовать его
только при наличии разрешения управления Госстраха. Такое разрешение
на освидетельствование застрахованного может быть дано лишь в том
случае, если бесспорность травмы в период действия договора
страхования подтверждается выпиской из истории болезни (амбулаторной
карты).
В том случае, если решение управления Госстраха обжаловано по
истечении года со дня полученной застрахованным травмы (но не позднее
трех лет), застрахованный может быть направлен на освидетельствование
(если со дня предыдущего освидетельствования прошло более двух
месяцев) в месячный срок с предварительным получением выписки из
истории болезни (амбулаторной карты) за период лечения со дня
последнего освидетельствования.
На основании результатов этого освидетельствования должно быть
принято решение по жалобе застрахованного.
II. ЭКСПЕРТИЗА ПОСЛЕДСТВИЙ РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМ
1. Общие положения
20. По результатам первичного освидетельствования, произведенного
в установленный пунктом 17 срок, ВСЭК (врач-эксперт управления
Госстраха) выносит решение о наличии или об отсутствии постоянной
утраты общей трудоспособности, если болезненный процесс закончился
(стабилизировался).
Процент постоянной утраты общей трудоспособности ВСЭК
(врачом-экспертом управления Госстраха) определяется лишь в том
случае, если в результате травмы у застрахованного наступило нарушение
(снижение) функции поврежденного органа.
Если травма не вызвала нарушения (снижения) функции поврежденного
органа, ВСЭК (врач-эксперт) указывает в заключении, что постоянной
утраты общей трудоспособности не наступило. В случаях, предусмотренных
"Таблицей", делается вывод о возможности установления процента утраты
трудоспособности в размерах, указанных в графе 4 соответствующей
статьи.
21. Если при первичном освидетельствовании, произведенном в
сроки, предусмотренные пунктом 17, установлено, что болезненный
процесс не закончен (имеются признаки воспаления, осложнения или
продолжается лечение), застрахованный должен быть направлен на
переосвидетельствование.
При этом в случаях, предусмотренных в соответствующих статьях
"Таблицы", может быть установлен предварительно процент утраты
трудоспособности в размерах, указанных в графе 4.
Одновременно страхователь должен быть поставлен в известность о
том, что решение о выплате страховой суммы является предварительным, а
окончательное решение будет принято после переосвидетельствования. В
этом же письме должен быть указан месяц, в котором застрахованному
следует обратиться за направлением на переосвидетельствование.
Решение о сильной степени функциональных нарушений следует
выносить не ранее чем через 9 месяцев со дня травмы.
22. Процент постоянной утраты общей трудоспособности
устанавливается исходя из фактического нарушения функции поврежденного
органа только от данной травмы.
23. При повреждении в результате травмы нескольких органов
процент утраты трудоспособности устанавливается с учетом
функциональных нарушений каждого органа, но в целом не может превышать
100 процентов.
24. Освидетельствование застрахованного должно производиться всем
составом ВСЭК и начинаться с опроса, в процессе которого выясняются
необходимые для проведения экспертизы сведения: где, когда и при каких
обстоятельствах была получена травма. Эти данные должны быть кратко
изложены в пункте 1 акта ф. N 176.
Кроме того, при опросе необходимо выяснить основные жалобы
застрахованного в связи с перенесенной им травмой и достаточно
подробно описать их в пункте 3 акта ф. N 176.
Описание объективных данных, установленных при проведении
экспертизы, должно быть ясным, с применением точной медицинской
терминологии и полно отражать характер патологических изменений,
наступивших в результате перенесенной застрахованным травмы.
25. Экспертное решение по результатам освидетельствования
принимается всем составом ВСЭК.
Результаты освидетельствования описываются в пункте 4 акта ф. N
176.
В заключении (п. 5 акта ф. N 176) ВСЭК (врач-эксперт управления
Госстраха) должна описать состояние функции поврежденного органа и
указать, имеется ли причинная связь между установленными нарушениями
функции и травмой, а также определить степень этих нарушений (если она
предусмотрена соответствующей статьей "Таблицы").
В том случае, если застрахованный представил ВСЭК
(врачу-эксперту) медицинские документы с заключениями
врачей-специалистов, следует учесть изложенные в них сведения и
сделать краткую запись об этом факте ф. N 176.
Председатель или отдельные члены ВСЭК, не согласившиеся с
заключением других членов ВСЭК, должны свое мнение изложить письменно
и приложить к акту освидетельствования. В этом случае окончательное
заключение выносит врач-эксперт управления Госстраха, если он не
является председателем этой ВСЭК. Если же врач-эксперт управления
Госстраха является председателем ВСЭК, члены которой не пришли к
соглашению о результатах освидетельствования, то акт вместе с другими
документами немедленно направляется управлением Госстраха главному
управлению государственного страхования союзной республики для
принятия окончательного решения.
Если ВСЭК (врач-эксперт) не установила утраты общей
трудоспособности или причинной связи имеющегося нарушения функции
какого-либо органа с травмой, на которую ссылается застрахованный, она
обязана разъяснить застрахованному свое решение и вернуть ему
страховое свидетельство.
ВСЭК не сообщает застрахованному об установленном проценте утраты
общей трудоспособности, поскольку окончательное решение принимается
управлением Госстраха.
26. ВСЭК (врач-эксперт управления Госстраха) не определяет
процента утраты общей трудоспособности, если пострадавший застрахован
в другой области (крае, АССР, союзной республике), управление
Госстраха которой должно решать вопрос о возможности выплаты страховой
суммы.
2. Экспертиза последствий травмы центральной
и периферической нервной системы (статьи 1 - 11)
27. Освидетельствование застрахованных, перенесших
черепно-мозговую травму (ушиб головы, сотрясение мозга, контузию
мозга, перелом костей черепа и т.д.), должно производиться с
обязательным участием невропатолога.
При экспертизе последствий травмы центральной нервной системы
необходимо учитывать сведения, содержащиеся в медицинских документах
об обстоятельствах и характере травмы, а также объективные данные,
установленные врачом при первичном обращении застрахованного в
лечебное учреждение, сроки лечения и состояние функции центральной
нервной системы на день окончания лечения.
При снижении остроты зрения или понижении слуха в результате
черепно-мозговой травмы определение процента утраты трудоспособности
производится отдельно по соответствующим статьям "Таблицы" в
зависимости от выраженности патологических изменений со стороны
центральной нервной системы, а также органа зрения или слуха.
При этом бесспорность причинной связи снижения остроты зрения или
понижения слуха с черепно-мозговой травмой должна подтверждаться
медицинскими документами и заключениями специалистов.
28. Если при освидетельствовании застрахованного, перенесшего
тяжелую травму головного мозга (ушиб мозга, кровоизлияние
надоболочечное или подоболочечное, а также перелом костей свода
черепа), будут установлены отдельные очаговые симптомы,
свидетельствующие о нарушении функции черепно-мозговых нервов, это
является основанием для установления постоянной утраты общей
трудоспособности в размере 20 процентов по статье 4-а "Таблицы",
наличие же только вегетативных симптомов после указанной
черепно-мозговой травмы дает основание для установления процента
постоянной утраты общей трудоспособности по статье 4-б (15 процентов)
"Таблицы".
В тех случаях, когда диагноз сотрясения головного мозга не
подтвержден объективными неврологическими данными, а поставлен только
на основании анамнеза и субъективных жалоб, процент постоянной утраты
общей трудоспособности не определяется.
Статья 5 применяется только в тех случаях, когда в выписке из
истории болезни (амбулаторной карты) застрахованного имеются
объективные неврологические данные, подтверждающие сотрясение
головного мозга и при освидетельствовании были установлены очаговые
или вегетативные симптомы.
29. Ушиб головы (с повреждением или без повреждения мягких
тканей), не вызвавший патологических изменений со стороны центральной
нервной системы, не дает оснований для установления утраты общей
трудоспособности.
30. При повторной черепно-мозговой травме определяется процент
постоянной утраты общей трудоспособности на день освидетельствования и
из него вычитается процент постоянной утраты общей трудоспособности,
который был определен или по медицинским документам может быть
определен в связи с предыдущей травмой.
Если по медицинским документам не представляется возможным
определить последствия ранее бывшей травмы (например, в выписке из
истории болезни есть только указание на то, что несколько лет тому
назад застрахованный перенес сотрясение головного мозга или ушиб
головы), следует условно считать, что установленные при
освидетельствовании патологические изменения являются результатом
травмы, полученной застрахованным в период действия договора
страхования (при условии, если она бесспорно подтверждается
медицинскими документами).
Примечание. Следует провести разграничение остаточных явлений
перенесенной застрахованным черепно-мозговой травмы и сходных
симптомов, характерных для ряда заболеваний (вегетососудистой
дистонии, тиреотоксикоза, алкоголизма, наркомании и др.).
31. Если прямая травма позвоночника подтверждена объективными
данными при обращении застрахованного в лечебное учреждение
(кровоподтек, гематома, ссадина и т.д.) и по заключению лечащего врача
в результате этой травмы развился травматический радикулит, постоянная
утрата трудоспособности определяется по статье 8 в размере 5
процентов.
32. Определение степени и характера повреждения спинного мозга
проводится с учетом данных детального неврологического исследования
(нарушения чувствительности и двигательные нарушения), а также
нарушений со стороны органов дыхательной, сердечно-сосудистой системы
и тазовых органов.
При наличии болевого синдрома следует определить, являются ли
установленные корешковые изменения результатом травмы, на которую
ссылается застрахованный, или они явились вторичным проявлением
хронического заболевания позвоночника (спондиллеза, спондилолиза,
спондилолистеза, остеохондроза, дискоза и т.д.).
3. Экспертиза последствий травмы органа зрения
(статьи 12 - 24)
33. Застрахованные, получившие травму только глазного яблока
(контузию, ранение, ожог и т.п.), освидетельствованию ВСЭК
(врачом-экспертом) не подлежат.
В этих случаях вопрос о последствиях перенесенной травмы решается
врачом-экспертом управления Госстраха на основании заключения
врача-окулиста (не ранее чем через 3 месяца после травмы) об остроте
зрения обоих глаз без коррекции и о причинной связи понижения остроты
зрения с полученной застрахованным травмой. Кроме заключения окулиста,
врач-эксперт управления Госстраха должен располагать данными об
остроте зрения обоих глаз до травмы. Эти сведения могут быть получены
инспекцией (управлением) Госстраха в лечебном учреждении, в котором
застрахованный находится на учете (по месту жительства или работы), в
военкомате (в отношении военнообязанных лиц) и в специализированной
глазной ВТЭК, если застрахованный туда направлялся.
Примечание. Если при управлении Госстраха создана
специализированная глазная ВСЭК, застрахованные, получившие травму
органа зрения, направляются на освидетельствование в эту комиссию.
Процент постоянной утраты общей трудоспособности определяется в
зависимости от снижения остроты зрения травмированного глаза по статье
24 "Таблицы". Во внимание принимается острота зрения поврежденного
глаза до и после травмы без коррекции независимо от того, пользовался
застрахованный до травмы и пользуется ли после нее очками. Острота
зрения неповрежденного глаза не учитывается.
35. Если остроту зрения обоих глаз до травмы установить не
представилось возможным, а после травмы острота зрения поврежденного
глаза оказалась ниже, чем неповрежденного, то условно следует считать,
что она была такой же, как неповрежденного.
Пример. Застрахованная во время работы получила проникающее
ранение правого глазного яблока.
При первичном обращении в лечебное учреждение окулистом была
установлена острота зрения правого глаза 0,3, левого - 0,7. Спустя
четыре месяца после травмы по направлению инспекции Госстраха она была
освидетельствована врачом-окулистом, который установил, что острота
зрения правого глаза 0,4, левого - 0,7.
В связи с запросом инспекции Госстраха поликлиники по месту
жительства и месту работы застрахованной сообщили, что в ее
амбулаторных картах сведений об остроте зрения обоих глаз до травмы
нет.
При этих условиях врачом-экспертом управления Госстраха должно
быть дано заключение о том, что в результате травмы правого глаза
острота его зрения снизилась с 0,7 до 0,4, что по статье 24 "Таблицы"
соответствует 10 процентам постоянной утраты общей трудоспособности.
36. В том случае, если остроту зрения обоих глаз до травмы
установить не представилось возможным, а после травмы острота зрения
поврежденного глаза оказалась выше, чем неповрежденного, условно
следует считать, что она была равна 1,0.
Если в результате травмы поврежден один глаз, а острота зрения
другого была снижена ранее в результате ранения или заболевания и
данные об остроте зрения глаз до травмы получить не удалось, остроту
зрения глаза, поврежденного в период действия договора страхования,
следует условно принимать равной 1,0.
Если застрахованный получил травму обоих глаз, а сведений об
остроте зрения до травмы нет, то она условно принимается за 1,0.
37. В том случае, если в результате травмы понизилась острота
зрения обоих глаз, то процент постоянной утраты общей трудоспособности
определяется с учетом снижения остроты зрения каждого глаза отдельно и
затем суммируется.
При полной потере в результате травмы зрения обоих глаз
постоянная утрата общей трудоспособности определяется в размере 100
процентов, если ранее застрахованному не выплачивалась страховая сумма
в связи с какой-либо травмой. Если же ранее органами Госстраха была
установлена утрата общей трудоспособности, то при полной потере зрения
обоих глаз процент постоянной утраты общей трудоспособности
определяется в размере разницы между 100 процентами и ранее
установленным процентом.
38. При травме глазного яблока и придатков глаза (века, слезных
путей, мышц) застрахованные подлежат освидетельствованию ВСЭК
(врачом-экспертом) при наличии заключения окулиста об остроте зрения
обоих глаз до и после травмы без учета коррекции.
Последствия повреждений придатков глаза учитываются отдельно по
соответствующим статьям "Таблицы".
Примечание. Снижение остроты зрения у лиц с высокой степенью
близорукости в результате отслойки сетчатки признается страховым
случаем только тогда, когда оно является результатом травмы глаза,
подтвержденной объективными данными при первичном обращении за
врачебной помощью (например, ушиб с кровоизлиянием в среды глаза,
проникающее ранение глазного яблока, перелом орбиты и т.д.).
4. Экспертиза последствий травмы органа слуха
(статьи 25 - 32)
39. Застрахованные, получившие травму только органа слуха (без
повреждения ушной раковины), освидетельствованию ВСЭК
(врачом-экспертом) не подлежат.
В этих случаях вопрос о последствиях перенесенной травмы решается
врачом-экспертом управления Госстраха на основании заключения
врача-оториноляринголога о снижении слуха и причинной связи
установленного нарушения с полученной застрахованным травмой. Кроме
заключения оториноляринголога, врач-эксперт управления Госстраха
должен располагать данными о состоянии слуха до травмы. Эти сведения
могут быть получены инспекцией (управлением) Госстраха в лечебном
учреждении, в котором застрахованный находится на учете (по месту
жительства или работы), в военкомате (в отношении военнообязанных
лиц).
Процент постоянной утраты общей трудоспособности определяется в
зависимости от снижения слуха травмированного уха в соответствии со
статьей 31 "Таблицы", при этом во внимание принимается состояние слуха
до и после травмы. Состояние слуха неповрежденного уха не учитывается.
40. В случае, когда в результате травмы понизился слух обоих
ушей, процент постоянной утраты общей трудоспособности определяется с
учетом понижения слуха каждого уха отдельно и затем суммируется.
При полной потере в результате травмы слуха единственного уха,
слух которого был снижен, постоянная утрата общей трудоспособности
определяется с учетом состояния слуха до травмы.
Если слух поврежденного уха до травмы установить не
представляется возможным, он условно считается нормальным.
41. При травме органа слуха с повреждением ушной раковины
застрахованные подлежат освидетельствованию ВСЭК (врачом-экспертом)
при наличии заключения врача-оториноляринголога о состоянии слуха до и
после травмы.
Последствия повреждений ушной раковины (обеих ушных раковин)
учитываются отдельно по соответствующим статьям "Таблицы" (статьи 28 -
30).
5. Экспертиза последствий травмы дыхательной системы
(статьи 33 - 47)
42. При освидетельствовании застрахованных, получивших травму
носа, ВСЭК (врач-эксперт) должна располагать заключением
оториноляринголога о степени сужения носовых ходов по данным передней
и задней риноскопии, а также зондирования носовых ходов.
Для проведения освидетельствования может быть рекомендована
следующая методика.
К носу исследуемого следует поднести пушинку ваты и предложить
ему сделать несколько (5 - 6) дыхательных движений. При этом рот
должен быть закрыт, а другая половина носа - плотно прижата пальцем.
Если струя воздуха вызывает небольшое колебание пушинки, это следует
рассматривать как умеренное нарушение носового дыхания. В том случае,
если при дыхательных движениях колебания пушинки ваты не происходит,
делается вывод о значительном нарушении носового дыхания.
43. При освидетельствовании застрахованных, получивших травму
гортани или трахеи, ВСЭК (врач-эксперт) должна располагать заключением
специалиста (оториноляринголога, фонолога) о характере перенесенной
травмы и ее последствиях.
Для определения степени нарушения функции гортани и трахеи ВСЭК
(врач-эксперт) должна провести функциональные пробы с дозированной
физической нагрузкой. Если ВСЭК (врачом-экспертом) будет установлено,
что вдох и выдох в состоянии покоя происходят бесшумно, а небольшая
физическая нагрузка (5 - 10 приседаний) не вызывает участия шейных
мышц (играющих вспомогательную роль) в акте дыхания, это дает
основание для установления нарушения функции гортани в легкой степени.
При этом, как правило, не страдает фонация (голосообразование) или она
может быть нарушена незначительно (охриплость или осиплость голоса).
Такие же незначительные нарушения дыхания и фонации могут быть у
застрахованных, перенесших в связи с травмой операцию на гортани или
трахее, в результате которой просвет дыхательного пути восстановился
полностью.
В случаях, когда при освидетельствовании застрахованных,
перенесших травму гортани или трахеи, определяются осиплость голоса,
шумные вдох и выдох в покое, а небольшая физическая дозированная
нагрузка вызывает значительное нарушение дыхания и участие в акте
дыхания вспомогательный мускулатуры, имеются основания для вывода о
нарушении функции гортани или трахеи в средней степени.
После дозированной физической нагрузки исходный уровень дыхания
восстанавливается, как правило, через 2 - 3 мин.
44. Определение утраты общей трудоспособности в связи с
повреждением органов грудной полости производится с учетом степени
развившейся после данной травмы легочной или легочно-сердечной
недостаточности.
При повреждении легких, бронхов, плевры учитывается
односторонность или двусторонность повреждения, а также его осложнения
в виде посттравматической пневмонии, экссудативного плеврита и т.д.
Если проникающее ранение грудной клетки не вызвало каких-либо
функциональных нарушений со стороны ее органов, это дает основание для
вывода о том, что травма не повлекла за собой постоянной утраты общей
трудоспособности. В этом случае застрахованному выплачивается
страховая сумма в размерах, предусмотренных статьей 43 (графа 4)
"Таблицы".
45. При определении последствий перелома ребер (независимо от их
количества) ВСЭК (врач-эксперт управления Госстраха) должна применять
статью 44 "Таблицы", если не установлена деформация грудной клетки.
При повторных переломах ребер определение утраты трудоспособности
производится на общих основаниях. Ранее установленные в связи с
переломом ребер проценты не учитываются.
46. Статья 45 "Таблицы" применяется в тех случаях, когда в
результате травмы грудной клетки и ее органов наступила стойкая
деформация ее в результате резекции ребер, сросшихся с большим
смещением множественных переломов ребер, наличия грубых втянутых в
грудную полость рубцов.
6. Экспертиза последствий травмы сердечно-сосудистой
системы (статьи 48 - 51)
47. Освидетельствование застрахованных, получивших травму сердца,
его оболочек, аорты и крупных магистральных сосудов, производится при
наличии медицинских документов с заключением специалиста (кардиолога)
о характере последствий перенесенного повреждения, а также данными
электрокардиограммы.
Определение утраты общей трудоспособности в связи с повреждением
сердечно-сосудистой системы производится с учетом степени наступившей
сердечно-сосудистой или сердечно-легочной недостаточности.
7. Экспертиза последствий травмы пищеварительной системы
(статьи 52 - 69)
48. Застрахованные, получившие ожог или ранение пищевода или
глотки, освидетельствованию ВСЭК (врачом-экспертом) не подлежат.
Экспертиза последствий травмы в этом случае производится
врачом-экспертом управления Госстраха на основании выписки из истории
болезни и заключения врача-специалиста.
8. Экспертиза последствий травмы мочеполовой системы
(статьи 70 - 74)
49. Застрахованные, получившие травму мочеполовой системы,
освидетельствованию ВСЭК (врачом-экспертом) не подлежат. Экспертиза
последствий травмы мочеполовой системы производится врачом-экспертом
управления Госстраха на основании выписки из истории болезни и
заключения врача-специалиста (уролога, гинеколога).
В определенных случаях решение о последствиях травмы мочеполовой
системы может быть принято на основании заключения
судебно-медицинского эксперта, если им производилось
освидетельствование пострадавшего (пострадавшей).
9. Экспертиза последствий повреждений мягких тканей
(статьи 75 - 78)
50. При экспертизе последствий повреждений кожи и других мягких
тканей (независимо от локализации) ВСЭК (врач-эксперт) должна подробно
описать размер каждого рубца, его характер (плотность, подвижность,
спаянность с подлежащими тканями, трофические изменения и т.д.),
расположение.
Если ожог, отморожение, ранение, разрыв и т.п. мягких тканей
привели к образованию рубцов, вызвавших нарушение функции
поврежденного органа, то утрата общей трудоспособности определяется
ВСЭК (врачом-экспертом управления Госстраха) в порядке,
предусмотренном соответствующим разделом (пункты 52 - 66).
51. Статью 75 "в" "Таблицы" следует применять в тех случаях,
когда в результате повреждения мягких тканей лица наступило его
обезображение.
10. Экспертиза последствий травмы опорно-двигательного
аппарата (статьи 79 - 175)
52. Определяя последствия различных повреждений
опорно-двигательного аппарата, ВСЭК (врач-эксперт) должна учитывать
характер травмы и возникшие в результате ее патологические изменения.
Последствия травм опорно-двигательного аппарата могут в
зависимости от характера повреждений выражаться в деформациях
(искривлениях, укорочениях), нарушениях подвижности в суставах
(контрактурах, анкилозах) или в их разболтанности, нарушениях функции
позвоночника, таза, верхних и нижних конечностей, а также
сопровождаться осложнениями в виде нагноительных процессов и различных
трофических нарушений.
53. ВСЭК (врач-эксперт), освидетельствуя застрахованного,
получившего травму опорно-двигательного аппарата, должна описать:
внешние патологические изменения, явившиеся последствием данной
травмы (отек, деформацию, состояние кожи поврежденной области, рубцы,
их характер, расположение и размер);
результаты пальпаторного исследования (уплотнения, дефекты,
болезненность);
состояние функции исследуемых суставов (в сравнении со здоровой
конечностью);
функциональную пригодность поврежденного органа.
Вместе с тем необходимо определить состояние мускулатуры
поврежденной части органа, сопоставив его с симметричным органом.
Последствия различных повреждений опорно-двигательного аппарата
могут вызвать искривление позвоночника или оси конечности. Поэтому
характер установленной деформации должен быть принят во внимание при
экспертной оценке последствий травмы.
Примечание. В норме ось верхней конечности проходит через
акромиальный конец ключицы, центр головки, головчатое возвышение
плечевой кости, головки лучевой или локтевой костей.
Ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю ось
подвздошной кости, середину надколенника и первый межпальцевой
промежуток.
Нарушение оси конечности свидетельствует о патологических
изменениях в структуре кости или неправильном соотношении суставных
поверхностей. ВСЭК (врач-эксперт) должна установить, являются ли эти
патологические изменения последствием полученной застрахованным травмы
или какого-либо заболевания, не связанного с ней.
Пальпация выявляет болезненность в области повреждения,
определяет костную мозоль или подвижность в месте перелома, уплотнения
в мягких тканях и т.п. При этом следует обращать внимание на
температуру кожных покровов, их влажность, эластичность, степень
отечности и т.п.
Исследование функции сустава следует начинать с определения
активных (производимых застрахованным самостоятельно) и пассивных
(производимых врачом без усилий со стороны исследуемого) движений.
Определение объема движений в суставах (сгибание, разгибание,
отведение, приведение, ротация) производится при помощи угломера. При
этом следует указать, в каком состоянии находится исследуемый сустав -
анкилоза, контрактуры, тугоподвижности, патологической (избыточной)
подвижности.
Примечание. Под анкилозом понижается полная неподвижность сустава
в результате костного или фиброзного сращения суставных поверхностей.
Ограничение движений в суставе (контрактура) может быть вызвано
патологическими изменениями мягких тканей, функционально связанных с
данным суставом. В зависимости от объема движений, сохранившихся в
суставе, следует различать контрактуры умеренно, значительно или резко
выраженные.
Для полной характеристики контрактуры следует не только
определить объем движений в суставе, но и оценить контрактуру с точки
зрения функциональной пригодности конечности.
Патологическая (избыточная) подвижность, как правило, возникает в
результате повреждения суставной капсулы и связочного аппарата, а
также при внутрисуставных переломах и лишает конечность ее опорности,
резко нарушая ее функциональную пригодность.
Исследование мышечной силы производится при помощи динамометра
путем сравнения поврежденного и здорового отделов.
Измерение позволяет определить длину конечности, ее окружность и
амплитуду движений в суставах. Результаты следует сопоставлять с
данными, полученными при измерениях здоровой конечности.
Длина и окружность конечности измеряется сантиметровой лентой,
объем движений в суставах - угломером.
Примечание. Опознавательными точками при сравнительном измерении
служат костные выступы, которые необходимо отмечать, описывая длину
измеряемого участка в акте освидетельствования. Длина верхней
конечности или ее отделов измеряется между акромиальным отростком
лопатки, локтевым отростком и шиловидным отростком локтевой кости.
Длина нижней конечности или ее отделов измеряется между передней
верхней осью подвздошной кости, большим вертелом бедренной кости,
головкой малоберцовой кости или суставной щелью коленного сустава и
внутренней лодыжкой.
При измерении окружности конечности необходимо указывать уровень,
на котором оно произведено (верхняя, средняя, нижняя треть).
При оценке последствий различных повреждений следует учитывать
данные рентгенологического исследования. Рентгенограмма должна иметь
дату, номер, название лечебного учреждения, фамилию и инициалы
пострадавшего, а также обозначение исследуемой стороны. При отсутствии
этих данных рентгенограмма не может быть принята как документ.
Данные представленных ВСЭК (врачу-эксперту) рентгенограмм
описываются в акте освидетельствования. Не следует переписывать в акт
ф. N 176 имеющиеся в выписке из истории болезни (амбулаторной карты)
описания рентгенограмм.
Определение функциональной способности травмированного органа
производится при выполнении человеком обычных для этого органа
движений. Нарушение функции травмированного органа дает основание для
заключения об утрате застрахованным трудоспособности. Так, повреждения
кисти нередко вызывают нарушение основной ее функции - хватательной
способности; ограничение движений в локтевом или плечевом суставе
резко снижает функциональную способность всей конечности и т.д.
54. ВСЭК (врач-эксперт управления Госстраха) должна иметь в виду,
что при патологических переломах утрата общей трудоспособности не
определяется. Однако, если патологический перелом явился результатом
травмы, бесспорно подтвержденной медицинскими и другими документами
(например, застрахованный был сбит автомашиной, пострадал во время
автомобильной аварии и т.п.), то процент утраты трудоспособности
устанавливается в размерах, предусмотренных графой 4 соответствующей
статьи "Таблицы".
Последствия повреждений протезированной культи приравниваются к
повреждениям здоровой конечности.
При повреждениях непротезированных культей процент утраты
трудоспособности определяется по статье 175 "Таблицы".
55. По статьям, предусматривающим нарушение функции поврежденного
органа в результате несросшегося перелома или ложного сустава, процент
постоянной утраты общей трудоспособности может быть определен при
условии проведения освидетельствования (первичного или повторного) не
ранее чем через 9 месяцев со дня травмы. При этом диагноз несросшегося
перелома или ложного сустава должен быть подтвержден данными
клинического и рентгенологического исследований.
Если первичное или повторное освидетельствование произведено
ранее указанного срока, то при наличии данной патологии следует
установить постоянную утрату общей трудоспособности в проценте,
предусмотренном графой 4 соответствующей статьи "Таблицы", с
одновременным назначением переосвидетельствования не ранее чем через 9
месяцев со дня травмы.
56. Если в результате множественных повреждений органа наступило
нарушение функции различных его отделов, процент утраты общей
трудоспособности определяется с учетом всех функциональных нарушений
по соответствующим статьям "Таблицы", однако он не должен превышать
процента, устанавливаемого при полной потере данного органа.
Позвоночник (статьи 79 - 83)
57. Определение последствий травмы позвоночника производится с
учетом характера повреждения и вызванных им анатомических и
функциональных нарушений.
Если переломы тел, поперечных, остистых отростков или дужек
позвонков, разрывы скелетных мышц наступили в результате непрямой
травмы (поднятия тяжестей), эти случаи следует рассматривать как
последствия травмы.
При наличии болевого синдрома необходимо определить, является ли
он результатом данной травмы или вторичным проявлением хронического
заболевания позвоночника (спондиллеза, спондилолиза, спондилолистеза,
остеохондроза, дискоза и т.п.).
Кисть (статьи 108 - 133)
58. При определении последствий травмы кисти ВСЭК (врач-эксперт)
должна исходить из нарушения функции поврежденного отдела: снижения
мышечной силы кисти, ограничения движений в суставах и т.д.
Нарушение функции кисти (способности схватывать и удерживать
предметы) свидетельствует об утрате трудоспособности застрахованным, и
в этом случае ее процент определяется по соответствующим статьям
"Таблицы".
59. Травма единственной левой руки приравнивается к повреждению
правой.
Травма левой руки у левши к травме правой руки не приравнивается.
60. При экспертизе последствий травмы пальцев кисти ВСЭК
(врач-эксперт) должна определить характер и степень функциональных
нарушений: тугоподвижность, контрактуру, анкилоз.
При наличии контрактуры или анкилоза следует учитывать
функциональную пригодность пальца, т.е. функционально выгодное или
невыгодное положение.
61. Под значительными дефектами мягких тканей ногтевых фаланг I -
II пальцев (статьи 112 и 120) следует понимать наличие грубых,
стягивающих ткани рубцов, вызывающих резкую деформацию фаланги.
62. Нарушение функции пальца или кисти вследствие перенесенного
панариция может быть признано страховым случаем при условии, если с
момента заключения договора страхования до установления одной из форм
этого заболевания прошло не менее десяти дней.
63. Нарушение функции кисти и пальцев в результате гнойного
воспаления (абсцесса, флегмоны, остеомиелита и т.п.) может быть
признано страховым случаем при условии, если это воспаление явилось
осложнением травмы кисти или пальцев, подтвержденной объективными
данными при обращении застрахованного в лечебное учреждение.
Таз (статьи 134 - 135)
64. ВСЭК (врач-эксперт управления Госстраха) должна иметь в виду,
что при разрыве лонного или крестцово-подвздошного сочленения в
результате патологических родов (п. 73, примечание 4) процент утраты
трудоспособности следует устанавливать в зависимости от остаточных
явлений такого повреждения с одной или двух сторон.
11. Экспертиза последствий сочетанных повреждений
65. К сочетанным относятся повреждения нескольких органов,
полученные в результате одной травмы.
При проведении экспертизы последствий сочетанных травм следует
учитывать и описывать в акте ф. N 176 остаточные явления каждого
повреждения.
Процент утраты трудоспособности при указанных повреждениях
устанавливается с учетом нарушения функции каждого органа в порядке,
предусмотренном соответствующими разделами, однако он не может
превышать 100 процентов.
III. ВРАЧЕБНО-СТРАХОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА СМЕРТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ
1. Общие положения
66. Экспертиза смертных случаев по медицинским и другим
документам производится врачом-экспертом управления Госстраха (города,
области, края, АССР, союзной республики) с целью установить, относится
ли смерть застрахованного к случаям, при наступлении которых
соответствующими правилами страхования предусмотрена выплата страховой
суммы.
67. Экспертиза смертных случаев производится при наличии:
страховых документов (заявления о страховании, страховых
свидетельств);
выписок из истории болезней и амбулаторных карт (ф. N 196 и
196-а) <*>;
------------------------------------
<*> См. приложения N 7 и N 8 к письму Министерства финансов СССР
от 2 февраля 1983 г. N 17.
свидетельства загса о смерти или заверенной в нотариальном
порядке копии его;
документов судебно-следственных органов (в необходимых случаях);
акта судебно-медицинского или патолого-анатомического
исследования трупа (в необходимых случаях).
Примечание. В случае ясности причины смерти, указанной в
свидетельстве загса, например "расчленение туловища" (в результате
наезда рельсового транспорта), "перелом костей черепа с разрушением
вещества головного мозга" (при падении с высоты, при наезде
автомототранспорта), "обширная травма с разрушением тела"
(авиакатастрофа) и т.п., получения акта судебно-медицинского
исследования трупа не требуется. В этих случаях необходимо располагать
материалами судебно-следственных органов об обстоятельствах, при
которых наступила смерть.
68. Врач-эксперт обязан проверить правильность оформления всех
представленных ему документов. При наличии в них каких-либо
неоговоренных исправлений, имеющих существенное значение, он должен
принять меры для уточнения достоверности сведений, вызвавших сомнение.
69. Если врач-эксперт управления (главного управления) Госстраха
считает имеющиеся в деле документы недостаточными, он должен указать в
своем заключении, какие документы, откуда и за какой период следует
дополнительно получить.
Врач-эксперт управления (главного управления) Госстраха дает свое
письменное заключение на бланке установленной формы (Приложение N 7).
70. Врач-эксперт, давая заключение о причине смерти
застрахованного, должен иметь в виду, что в тех случаях, когда
застрахованный получил в результате травмы перелом или вывих любой
кости, повреждение внутренних органов (ранение, разрыв, ожог), потерю
зубов, разрыв сухожилий и нервных стволов, подтвержденный при
оперативном вмешательстве, полностью утратил зрение одного глаза, но
при жизни освидетельствования во ВСЭК (у врача-эксперта) не прошел,
выплачивается соответствующая часть страховой суммы.
Размер подлежащей выплате страховой суммы в этих случаях
определяется в процентах, указанных в соответствующих разделах
"Таблицы процентов утраты трудоспособности в результате различных
травм, предусмотренных условиями личного страхования":
при травмах опорно-двигательного аппарата - по графе 4
соответствующих статей: 44, 46, 47, 80 - 81, 82, 85, 90, 95, 99, 104,
107, 110, 133, 135, 138, 143, 148, 153, 157, 161, 163, 168, 172, 175,
176, 177;
в случаях повреждений внутренних органов - по статьям 38-а, 41,
42, 43-б, 49, 51, 60, 64, 72, 73 (15%) в зависимости от характера
перенесенной травмы и с учетом степени выраженности патологических
изменений;
при полной потере страхователем зрения одного глаза в результате
травмы - по статье 24 с учетом остроты зрения этого глаза до травмы;
при потере зубов в результате травмы - по статье 58 в зависимости
от количества потерянных зубов;
при переломах костей черепа, травматических внутричерепных
гематомах и кровоизлияниях, ушибе головного мозга - по статье 4-б.
Выплата страховой суммы в указанных выше случаях производится при
условии, если смерть застрахованного не связана с данной травмой.
71. Врач-эксперт управления (главного управления) не дает
заключения:
по страхованию детей - в случае смерти ребенка;
по смешанному страхованию жизни - в случае смерти застрахованного
по истечении 12 месяцев страхования, а также в случаях, если смерть
страхователя наступила в связи с совершенными им действиями, которые
следственными или судебными органами квалифицированы как уголовно
наказуемые, с мелким хулиганством или дракой, инициатором которой был
он сам;
по страхованию от несчастных случаев - если смерть страхователя
наступила в связи с совершенными им действиями, которые следственными
или судебными органами квалифицированы как уголовно наказуемые, с
мелким хулиганством или дракой, инициатором которой был он сам.
2. Смешанное страхование жизни
72. Врач-эксперт, давая врачебно-экспертное заключение о причине
смерти застрахованного, должен иметь в виду, что по смешанному
страхованию жизни страховая сумма выплачивается при наступлении смерти
страхователя от любой причины, за исключением случаев, когда:
страхователь умер до истечения двенадцати месяцев страхования от
заболевания (или его прямого влияния), по поводу которого он в
предшествовавшие заключению или возобновлению договора страхования два
года обращался за врачебной помощью и которое указано в "Медицинских
противопоказаниях к страхованию жизни" <*>;
------------------------------------
<*> С 1 января 1986 г. "Медицинские противопоказания к
страхованию жизни" отменены.
страхователь умер до истечения двенадцати месяцев страхования в
результате самоубийства, отравления алкоголем, какими-либо веществами,
принятыми с целью или в состоянии опьянения (различными спиртами,
например этиловым, метиловым, амиловым, этиленгликолем и др.,
спиртосодержащими техническими жидкостями, например политурой,
денатуратом и др., растворителями - дихлорэтаном, ацетоном и др.,
кислотами, щелочами), употребления наркотических и лекарственных
веществ без назначения врача, например морфина, пантопона, кодеина,
барбитуратов (люминала, веронала и т.д.), снотворных (нембутала,
ноксирона и др.), удушения пищевыми (рвотными) массами, если
страхователь находился в состоянии опьянения, при управлении
страхователем в состоянии опьянения автомототранспортным или городским
электротранспортным средством, трактором или иной самоходной машиной
(грейдером, бульдозером, автокраном, скрепером, автопогрузчиком,
экскаватором, электрокаром, мопедом, велосипедом с мотором, моторной
лодкой и т.д.);
смерть страхователя наступила (независимо от того, сколько
времени прошло с начала страхования) в связи с совершенными им
действиями, которые следственными или судебными органами
квалифицированы как уголовно наказуемые, с мелким хулиганством или
дракой, инициатором которой был он сам.
При рассмотрении документов по смешанному страхованию жизни
врач-эксперт должен в заключении указать причину смерти страхователя
(по свидетельству загса, выписке из истории болезни, выданной лечебным
учреждением, акту судебно-медицинского или патологоанатомического
исследования); не страдал ли страхователь в течение двух лет,
предшествовавших заключению договора страхования, заболеванием, от
которого (или его прямого влияния) наступила смерть.
3. Страхование от несчастных случаев
73. Врач-эксперт должен иметь в виду, что по страхованию от
несчастных случаев страховая сумма выплачивается, если смерть
страхователя наступила в результате травмы (ушиба, ранения перелома
костей, за исключением патологического, ожога, отморожения, поражения
электротоком, сдавления, вывиха); случайного острого отравления
ядовитыми растениями, химическими веществами, лекарствами, принятыми
или введенными по назначению врача, недоброкачественными пищевыми
продуктами, за исключением пищевых токсикоинфекций (сальмонеллеза,
дизентерии и др.), заболевания клещевым весенне-летним энцефалитом или
полиомиелитом, случайного попадания в дыхательные пути инородного
тела, за исключением пищевых (рвотных) масс, если страхователь
находился в болезненном состоянии или состоянии алкогольного
опьянения; внематочной беременности, патологических родов; утопления;
анафилактического шока; переохлаждения организма, за исключением
простудных заболеваний.
Смерть страхователя относится к страховым событиям, если она
наступила в течение года со дня какого-либо из указанных случаев и
явилась его прямым последствием.
Примечания. 1. К отравлениям ядовитыми растениями относятся
случайные острые отравления ядовитыми грибами, беленой, болиголовом
пятнистым, клещевиной, можжевельником донским, наперстянкой и т.п.
2. К отравлениям химическими веществами относятся случайные
острые отравления ядохимикатами бытового и промышленного назначения,
окисью углерода, углекислотой, светильным газом, "металлическими"
ядами - соединениями ртути, мышьяка, свинца и др.; кислотами - серной,
соляной, азотной и др.
3. К отравлениям лекарственными веществами относятся случайные
острые отравления лекарственными веществами, принятыми или введенными
по назначению врача, - барбитуратами, снотворными небарбитурового
ряда, обезболивающими веществами, антибиотиками и др.
4. В соответствии с Инструкцией Министерства здравоохранения СССР
от 2 сентября 1963 г. N 10-1303/14-116 к патологическим родам
относятся:
а) многоплодные роды;
б) роды, которые сопровождались (или которым непосредственно
предшествовали) нефропатией, преэклампсией, эклампсией;
в) роды, сопровождавшиеся следующими акушерскими операциями:
кесаревым сечением и другими чревосечениями во время родов,
классическим и комбинированным поворотом на ножку, наложением
акушерских щипцов, извлечением плода с помощью вакуум-экстрактора,
плодоразрушающими операциями, ручным отделением последа, ручным и
инструментальным обследованием полости матки;
г) роды, сопровождавшиеся значительной кровопотерей,
потребовавшей переливания крови или кровозаменителей, вызвавшей
вторичную анемию и сопутствующие ей заболевания;
д) роды, сопровождавшиеся разрывом шейки матки III степени,
разрывом промежности III степени, расхождением лонного сочленения;
е) роды с послеродовыми заболеваниями: тяжелой формой
эндометрита, тромбофлебита, воспалением тазовой брюшины и клетчатки,
септическими заболеваниями, гнойным маститом;
ж) роды у женщин, страдающих органическими заболеваниями сердца и
сосудов (все формы многоклапанных пороков сердца, стеноз митрального
клапана, все врожденные пороки - вне зависимости от степени нарушения
гемодинамики, недостаточность митрального клапана при явлениях
декомпенсации; наличие активного ревматического процесса во время
беременности и в родах, состояние после операции на сердце), стойкие
формы гипертонической болезни, стойкий гипотонический синдром во время
беременности и родов (анемия при беременности Нв - 55% и менее),
лейкоз, болезнь Верльгофа и другие капилляротоксикозы, туберкулез в
активной форме, заболевание почек и почечных лоханок, базедова
болезнь, диабет, паренхиматозный гепатит с нарушением функции печени,
болезнь Боткина;
з) преждевременные роды (рождение незрелого плода).
К страховым случаям относится смерть застрахованной, наступившая
непосредственно во время патологических родов или после них в период
пребывания женщины в родильном отделении.
74. В заключении врач-эксперт должен указать, из каких лечебных
учреждений получены документы, дать анализ имеющихся в них сведений с
тем, чтобы установить, в период ли действия договора страхования
получена травма, подтверждена ли она объективными данными при
обращении в лечебное учреждение, подтверждена ли прямая причинная
связь между травмой и смертью страхователя и какими документами. Если
причиной смерти страхователя явилась не травма, а какое-либо
заболевание (например, геморрагический инсульт, инфаркт миокарда и
т.д.), не являющееся результатом травмы, врач-эксперт указывает это в
своем заключении.
Примечание. Не рассматривается как страховой случай смерть
застрахованного от хирургического вмешательства, не связанного с
травмой, искусственного прерывания беременности (в больничных или
внебольничных условиях), сепсиса (общего заражения крови), если он не
связан с травмой.
75. Случаи смерти страхователя от бешенства, столбняка, сепсиса
следует считать страховыми, если они находятся в прямой причинной
связи с травмой, полученной в период действия договора страхования.
IV. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЛ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
76. Если врач-эксперт управления Госстраха затрудняется в решении
вопроса о причинной связи между травмой, на которую ссылается
застрахованный, и утратой им трудоспособности или о причине смерти
застрахованного, он может направить дело на консультацию в главное
управление государственного страхования союзной республики.
В своем заключении врач-эксперт должен подробно описать вопросы,
в решении которых он встретил затруднения, а также изложить свое
мнение по данному делу.
Направляя дело на консультацию, управление Госстраха обязано
проверить полноту и правильность оформления как медицинских, так и
страховых документов. В случае необходимости в кратчайший срок должны
быть дополнительно получены медицинские и другие документы, которые
позволят главному управлению государственного страхования союзной
республики всесторонне рассмотреть дело и дать по нему
квалифицированную консультацию.
77. Главное управление государственного страхования союзной
республики может направить дело на консультацию в Главное управление
государственного страхования СССР с соблюдением требований, изложенных
в предыдущем пункте.
До направления дела на консультацию главное управление
государственного страхования союзной республики в необходимых случаях
должно получить по вопросу, в решении которого встретились
затруднения, заключение специалистов соответствующих медицинских
учреждений столицы республики (научно-исследовательских институтов,
кафедр медицинских институтов, диспансеров, судебно-медицинской
экспертизы и т.д.). Перед врачами-специалистами следует ставить
конкретные вопросы, ответы на которые позволят принять решение.
В Главное управление государственного страхования СССР дела можно
направлять только в тех случаях, если полученная от
врачей-специалистов консультация не дает возможности врачу-эксперту
самостоятельно принять решение.
78. Консультацию, полученную от Главного управления
государственного страхования СССР по конкретному делу, врач-эксперт
главного управления государственного страхования союзной республики
должен иметь в виду при рассмотрении аналогичных дел.
79. Сопроводительные письма к делам, направленным на консультацию
в Главное управление государственного страхования СССР, должны
подписываться начальником Главного управления государственного
страхования союзной республики или его заместителем.
V. ФУНКЦИИ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА УПРАВЛЕНИЯ ГОССТРАХА АССР,
КРАЯ, ОБЛАСТИ, ГОРОДА
80. Врач-эксперт управления Госстраха является организатором
врачебно-страховой экспертизы и несет ответственность за ее состояние
в АССР, крае, области, городе.
В его обязанности входит:
контроль за работой врачей-экспертов инспекций Госстраха и ВСЭК;
инструктаж врачей-экспертов и членов ВСЭК по вопросам
врачебно-страховой экспертизы;
изучение и обобщение практики врачебно-страховой экспертизы,
принятие необходимых мер при установлении каких бы то ни было
нарушений настоящей Инструкции и других нормативных документов по
вопросам врачебно-страховой экспертизы (нарушение сроков для
проведения освидетельствования, небрежность в оформлении актов ф. N
176, неудовлетворительное описание результатов освидетельствования и
т.п.);
в случаях неудовлетворительного оформления медицинских документов
делать представление в соответствующие органы здравоохранения для
принятия необходимых мер по устранению недостатков в порядке,
предусмотренном совместным письмом Министерства здравоохранения СССР и
Министерства финансов СССР от 11 ноября 1973 г. N 06-14/15-254 "О
сроках и порядке выдачи лечебно-профилактическими учреждениями органам
государственного страхования выписок из историй болезней (амбулаторных
карт)" <*>.
------------------------------------
<*> В настоящее время представление в соответствующие органы
здравоохранения для принятия необходимых мер по устранению недостатков
производится согласно письму Министерства финансов СССР от 2 февраля
1983 г. N 17 и Приказу Министерства здравоохранения СССР от 16 декабря
1982 г. N 1234.
Врач-эксперт дает врачебные заключения по результатам
освидетельствований застрахованных, произведенных врачами-экспертами
инспекций Госстраха и ВСЭК (председателем которой он не является), а
также по случаям смерти страхователей.
В случае обнаружения ошибки в решении ВСЭК врач-эксперт
управления Госстраха имеет право отменить или изменить это решение,
дав об этом мотивированное письменное заключение на самом бланке акта
ф. N 176.
81. Каждое переданное врачу-эксперту дело должно быть им
рассмотрено немедленно, но во всяком случае не позднее трех дней со
дня его поступления.
82. Врач-эксперт не может привлекаться к работам, не имеющим
отношения к вопросам врачебно-страховой экспертизы, без его согласия.
VI. ФУНКЦИИ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ СОЮЗНОЙ РЕСПУБЛИКИ
83. Врач-эксперт главного управления государственного страхования
союзной республики является организатором врачебно-страховой
экспертизы и несет ответственность за ее состояние в республике. В его
обязанности входит:
контроль за работой врачей-экспертов управлений Госстраха и ВСЭК,
оказание им практической помощи в правильной постановке
врачебно-страховой экспертизы;
обобщение опыта работы врачей-экспертов и ВСЭК, выявление
экспертных ошибок в их деятельности и разработка мер, необходимых для
устранения этих ошибок. С этой целью врач-эксперт регулярно направляет
врачам-экспертам и ВСЭК обзоры с освещением в них положительного опыта
работы врачей-экспертов и ВСЭК и критическим разбором недостатков в
постановке и проведении учебно-страховой экспертизы застрахованных;
проведение систематически совещаний-семинаров с
врачами-экспертами и членами ВСЭК по вопросам врачебно-страховой
экспертизы;
оказание консультативной помощи врачам-экспертам управлений
Госстраха по наиболее сложным делам;
проверка правильности и обоснованности экспертных решений
врачей-экспертов управлений Госстраха и ВСЭК по жалобам застрахованных
и других лиц.
По каждому делу, присланному на консультацию управлением
Госстраха, каждой жалобе или заявлению врач-эксперт должен дать в
пятидневный срок подробное заключение на бланке установленной формы с
кратким изложением имеющихся в деле медицинских документов, анализом
содержащихся в них данных и своим выводом (заключением).
Копия такого заключения может быть направлена соответствующему
управлению Госстраха.
Врач-эксперт главного управления государственного страхования
союзной республики не может привлекаться к работам, не имеющим
отношения к вопросам врачебно-страховой экспертизы, без его согласия.
VII. ФУНКЦИИ ГЛАВНОГО ВРАЧА-ЭКСПЕРТА ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ СССР
84. Главный врач-эксперт:
координирует деятельность всех врачей-экспертов (включая
врачей-экспертов инспекций Госстраха и ВСЭК);
осуществляет методическое руководство по организации
врачебно-страховой экспертизы;
инструктирует врачей-экспертов инспекций, главных управлений и
управлений государственного страхования;
не реже двух раз в год обобщает практику врачебно-страховой
экспертизы и дает консультативные разъяснения;
дает заключения по делам, поступающим в Главное управление
государственного страхования СССР.
Приложение N 1 <*>
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 12 мая 1974 года
N 110
------------------------------------
<*> Приложения N 3, 4 и 8 не приводятся.
ТАБЛИЦА ПРОЦЕНТОВ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
В РЕЗУЛЬТАТЕ РАЗЛИЧНЫХ ТРАВМ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ УСЛОВИЯМИ
ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ
------------------------------------------------------------------------------------------
| Статья | Последствия различных травм | Процент | Размер (в %) |
| | | постоянной | страховой суммы, |
| | | утраты общей | подлежащей |
| | | трудоспособности | выплате при |
| | | | отсутствии |
| | | | постоянной |
| | | | утраты общей |
| | | | трудоспособности |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ | | |
| | НЕРВНАЯ СИСТЕМА | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| 1 | Остаточные явления тяжелой | 100 | - |
| | черепно-мозговой травмы: частые | | |
| | эпилептические припадки (не реже | | |
| | одного раза в неделю), выраженное | | |
| | слабоумие, параличи, нарушение | | |
| | процессов узнавания (агнозия), | | |
| | нарушение целенаправленного | | |
| | действия (апраксия), резкое | | |
| | нарушение речи (афазия), | | |
| | отсутствие координации движений | | |
| | (атаксия), резкие вестибулярные и | | |
| | мозжечковые расстройства | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| 2 | Остаточные явления тяжелой | 75 | - |
| | черепно-мозговой травмы: | | |
| | значительное расстройство объема | | |
| | движений и силы в конечностях, | | |
| | резкое или значительное нарушение | | |
| | координации, значительное | | |
| | расстройство тонуса мышц, | | |
| | значительное ослабление памяти и | | |
| | снижение интеллекта, частые | | |
| | эпилептические припадки (не реже | | |
| | одного раза в месяц) | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| 3 | Остаточные явления тяжелой | | |
| | черепно-мозговой травмы | | |
| | (повреждения костей свода и | | |
| | основания черепа, эпидуральных и | | |
| | субдуральных гематом, | | |
| | субарахноидальных кровоизлияний, | | |
| | ушиба головного мозга), а также | | |
| | наличие трепанационного дефекта, | | |
| | в том числе и закрытого | | |
| | пластикой: | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | а) органическое | 60 | - |
| | поражение нескольких | | |
| | черепно-мозговых нервов, | | |
| | значительное нарушение | | |
| | координации, выраженное повышение | | |
| | тонуса мышц и силы в конечностях, | | |
| | снижение интеллекта, ослабление | | |
| | памяти, эпилептические припадки | | |
| | (4 - 10 раз в год), наличие | | |
| | трепанационного дефекта площадью | | |
| | не менее 20 кв. см | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | б) органическое поражение | 45 | - |
| | нескольких черепно-мозговых | | |
| | нервов, умеренное нарушение | | |
| | координации, умеренное повышение | | |
| | тонуса мышц и силы в конечностях, | | |
| | нерезко выраженные двигательные | | |
| | расстройства, редкие | | |
| | эпилептические припадки (2 - 3 | | |
| | раза в год), наличие | | |
| | трепанационного дефекта площадью | | |
| | не менее 10 кв. см | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | в) органическое поражение | 30 | - |
| | нескольких черепно-мозговых | | |
| | нервов, расстройство обоняния, | | |
| | вкуса, легкие нарушения | | |
| | координации, легкое повышение | | |
| | тонуса мышц и силы в конечностях, | | |
| | умеренные двигательные | | |
| | расстройства, умеренные нарушения | | |
| | чувствительности, единичные | | |
| | эпилептические припадки, наличие | | |
| | трепанационного дефекта площадью | | |
| | не менее 4 кв. см | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
| Примечания. 1. Нарушения психики, развившиеся в результате |
| черепно-мозговой травмы, должны быть описаны врачом-психиатром, |
| заключение которого в необходимых случаях должно быть получено. |
| 2. Наличие эпилептических припадков и их частота должны быть |
| подтверждены медицинским учреждением, наблюдавшим |
| застрахованного. |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
| 4 | Остаточные явления | | |
| | черепномозговой травмы, перелома | | |
| | костей свода черепа, ушиба мозга, | | |
| | эпидуральной гематомы, | | |
| | субарахноидального кровоизлияния: | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | а) отдельные очаговые симптомы - | 20 | - |
| | неравенство глазных щелей, | | |
| | отклонение языка, нистагм, | | |
| | сглаженность носогубной складки и | | |
| | др., а также трепанационный | | |
| | дефект площадью менее 4 кв. см | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | б) вегетативные симптомы - тремор | 15 - | |
| | век и пальцев рук, высокие | | |
| | сухожильные рефлексы, | | |
| | вазомоторные нарушения и др. | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| 5 | Остаточные явления сотрясения | | |
| | головного мозга: а) отдельные | | |
| | объективные признаки - | 10 | - |
| | сглаженность носогубной складки, | | |
| | неравенство глазных щелей, | | |
| | отклонение языка и др. | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | б) вегетативные симптомы, | - | 5 |
| | установленные при | | |
| | освидетельствовании, - выраженный | | |
| | тремор век и пальцев рук, высокие | | |
| | сухожильные рефлексы, | | |
| | вазомоторные нарушения | | |
| | (вегетососудистая дистония) | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
| Примечания. 1. Следует провести разграничение остаточных |
| явлений перенесенной застрахованным черепно-мозговой травмы и |
| сходных симптомов, характерных для ряда заболеваний |
| (вегетососудистой дистонии, тиреотоксикоза, алкоголизма, |
| наркомании и др.). |
| 2. В тех случаях, когда диагноз сотрясения головного мозга не |
| подтвержден объективными неврологическими данными, а поставлен |
| только на основании анамнеза и субъективных жалоб, процент |
| постоянной утраты общей трудоспособности не определяется. |
| 3. Статья 5 применяется только в тех случаях, когда в выписке |
| из истории болезни (амбулаторной карты) застрахованного имеются |
| объективные неврологические данные, подтверждающие сотрясение |
| головного мозга, и при освидетельствовании были установлены |
| очаговые или вегетативные симптомы. |
|----------------------------------------------------------------------------------------|
| 6 | Нарушение функции спинного мозга | | |
| | на уровне шейного, грудного или | | |
| | поясничного отделов позвоночника: | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | а) грубые расстройства | 100 | - |
| | чувствительности, движений в | | |
| | конечностях (пара- и | | |
| | тетраплегии), резкие нарушения | | |
| | функции тазовых органов, грубые | | |
| | нарушения трофики, нарушения | | |
| | сердечно-сосудистой деятельности | | |
| | и дыхания | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | б) значительные расстройства | 60 | - |
| | чувствительности, движений в | | |
| | конечностях (выраженные | | |
| | монопарезы или умеренно | | |
| | выраженные парапарезы), нерезко | | |
| | выраженная спастичность, | | |
| | нарушения трофики и функции | | |
| | тазовых органов | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | в) умеренные нарушения | 40 | - |
| | чувствительности, сухожильных | | |
| | рефлексов, легкие монопарезы | | |
| | корешкового или спинального | | |
| | характера, нерезко выраженные | | |
| | атрофии мышц и нарушения | | |
| | движений, умеренные нарушения | | |
| | трофики и функции тазовых органов | | |
|--------|-----------------------------------|--------------------|----------------------|
| | г) частичное нарушение | 15 | - |
| | проводниковой функции спинного | | |
| | мозга с легкими расстройствами | | |
|