Страницы: 1 2
3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КЛИНИКА,
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МЕТОДИКА
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
9 сентября 2006 г.
N МУ 3.1.1.2130-06
(Д)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
9 сентября 2006 года
Дата введения -
с момента утверждения
1. Методические указания разработаны Федеральной службой по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Ф.
Лазикова, Е.Б. Ежлова); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и
эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (А.А. Ясинский, Е.А. Котова, О.П.
Чернявская, М.П. Сорокина); Институтом полиомиелита и вирусных
энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (М.И. Михайлов, Е.П. Деконенко,
С.Г. Дроздов, О.Е. Иванова, Г.Г. Карганова, Г.А. Королева, В.А.
Лашкевич Е.В. Лещинская, А.Н. Лукашев, А.Н. Мустафина, В.Б. Сейбиль);
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в Хабаровском крае (В.И. Резник).
При подготовке Методических указаний учтены замечания и
предложения управлений Роспотребнадзора по Пензенской, Нижегородской,
Ярославской, Свердловской областям, Ставропольскому краю, городу
Москве.
2. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека, Главным государственным санитарным врачом Российской
Федерации Г.Г. Онищенко 9 сентября 2006 г.
3. Введены впервые.
1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1.1. Настоящие Методические указания предназначены для
специалистов учреждений здравоохранения и Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
1.2. Полиомиелит, являющийся энтеровирусной инфекцией, в
настоящих Методических указаниях не рассматривается, поскольку
мероприятия по его профилактике ведутся по специальной программе, для
которой разработаны и используются соответствующие методические
документы.
1.3. Указания содержат основные требования к комплексу
организационных, диагностических, лечебно-профилактических,
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий,
своевременное и полное проведение которых ограничивает распространение
энтеровирусных инфекций.
2. КЛИНИКА НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫХ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Около 85% случаев энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно.
Около 12 - 14% случаев диагностируются как легкие лихорадочные
заболевания и около 1 - 3% имеют тяжелое течение, особенно у детей
раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.
Энтеровирусы способны поражать многие ткани и органы человека
(центральная нервная система, сердце, легкие, печень, почки и др.), и
это определяет значительный клинический полиморфизм вызываемых ими
заболеваний. Особенностью энтеровирусных инфекций является то, что
сходные клинические проявления болезни этиологически могут быть
связаны с различными серотипами энтеровирусов; вместе с тем,
представители одного и того же серотипа могут вызывать различные
клинические формы заболевания. Лишь для некоторых серотипов
энтеровирусов характерен определенный, строго очерченный комплекс
клинических симптомов, который присущ именно этим возбудителям и не
наблюдается при инфицировании другими серотипами. К настоящему времени
известно, что только энтеровирус типа 70 и вариант вируса Коксаки A24
способны вызывать у людей эпидемические вспышки острого
геморрагического конъюнктивита. Известно также, что только особо
вирулентные варианты вирусов ЕСНО 19 и ЕСНО 11 были причиной вспышек
острого энтеровирусного увеита у детей раннего возраста.
2.1. Серозный (асептический) менингит и другие формы
энтеровирусных заболеваний центральной нервной системы
Подобно вирусу полиомиелита, неполиомиелитные энтеровирусы могут
поражать центральную нервную систему (ЦНС). Наиболее частым
проявлением энтеровирусного поражения ЦНС является серозный
(асептический) менингит. Термин "серозный менингит" подразумевает
клинический синдром воспаления менингеальных оболочек, связанный с
вирусными инфекциями. Вирус-возбудитель может быть выделен из
спинно-мозговой жидкости (СМЖ) пациентов. В отличие от гнойного
менингита, при заболевании асептическим серозным менингитом
бактериальные агенты в СМЖ больных обычно не обнаруживаются. В общей
структуре инфекционных менингитов подавляющее число случаев составляют
менингиты вирусного происхождения. Применение полимеразной цепной
реакции (ПЦР) позволило значительно усовершенствовать диагностику
вирусных менингитов. Как показали исследования последних лет, наиболее
частыми возбудителями асептического менингита являются энтеровирусы. В
США, где этиологическая диагностика энтеровирусных заболеваний вошла в
широкую практику, ежегодно регистрируют около 75000 случаев менингита,
вызываемого неполиомиелитными энтеровирусами. Энтеровирусные серозные
менингиты составляют 85 - 90% от общего числа случаев менингитов
вирусной этиологии. Из других вирусных патогенов к возбудителям
асептического менингита относятся вирусы паротита и лимфоцитарного
хориоменингита.
Серозный менингит является наиболее распространенной формой
энтеровирусного поражения ЦНС. Оно часто не ограничивается воспалением
менингеальных оболочек. Процесс может параллельно (или
преимущественно) затрагивать и собственно вещество (паренхиму)
головного мозга и спинной мозг. В этом случае, в зависимости от
преобладания тех или иных симптомов, поражение ЦНС классифицируют как
менингоэнцефалит, энцефалит, ромбэнцефалит, энцефаломиелит,
полиомиелит, миелит, радикуломиелит.
Клинические проявления поражения ЦНС представлены в табл. 1.
Таблица 1
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ
ПРИ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
---------------------------------------------------------------------
| Вирус полиомиелита, типы 1, 2, 3 |
| Параличи (от полной атрофии до легкой слабости мышц) |
| Серозный (асептический) менингит |
| Лихорадочное заболевание (преимущественно в летний период) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Вирусы Коксаки A |
| Серозный менингит (типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10) |
| Герпангина (типы 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10) |
| Острый фарингит (типы 10, 21) |
| Параличи, редкие случаи (типы 1, 2, 5, 7, 8, 9, 21) |
| Экзантема (типы 4, 5, 6, 9, 16) |
| Экзантема полости рта и конечностей (типы 5, 16) |
| Пневмония новорожденных (типы 9, 16) |
| Контагиозный насморк (типы 21, 24) |
| Гепатит (типы 4, 9, 20) |
| Диарея новорожденных и детей младшего возраста (типы 18, 20, |
| 21, 22, 24) |
| Острый геморрагический конъюнктивит (вариант типа 24 вируса |
| Коксаки A) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Вирусы Коксаки B |
| Плевродиния (типы 1 - 5) |
| Серозный менингит (типы 1 - 6) |
| Параличи, редкие случаи (типы 2 - 5) |
| Тяжелая системная инфекция новорожденных, менингоэнцефалит и |
| миокардит (типы 1 - 5) |
| Перикардит, миокардит (типы 1 - 5) |
| Заболевание верхних дыхательных путей и пневмония (типы 2 - 5) |
| Сыпь (тип 5) |
| Гепатит (тип 5) |
| Лихорадка (типы 1 - 6) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Вирусы ЕСНО |
| Серозный менингит (все серотипы за исключением 12, 24, 26, 29, |
| 33, 34) |
| Параличи (типы 2, 4, 6, 9, 11, 30, возможно также 1, 7, 13, 14 |
| 16, 18, 31) |
| Энцефалит, атаксия, синдром Гильена-Барре (типы 2, 6, 9, 19, |
| возможно также 3, 4, 7, 11, 14, 18, 22) |
|, Экзантема (типы 2, 4, 6, 9, 11, 16, 18, возможно также 1, 2, 3,,,|
| 5, 7, 12, 14, 19, 20) |
| Респираторное заболевание (типы 4, 9, 11, 20, 25, возможно |
| также 1, 2, 3, 6, 7, 8, 16, 19, 22) |
| Диарея (от больных выделяли вирусы многих типов, однако их |
| этиологическая роль достоверно не подтверждена) |
| Эпидемическая миалгия (типы 1, 6, 9) |
| Перикардит и миокардит (типы 1, 6, 9, 19) |
| Тяжелое системное заболевание новорожденных с некрозом печени |
| (преимущественно тип 11) |
| Гепатит (типы 4, 9) |
| Острый увеит (типы 11, 19) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Энтеровирусы типов 68 - 71 и 73 |
| Пневмония (тип 68) |
| Острый геморрагический конъюнктивит (тип 70) |
| Параличи (типы 70 и 71) |
| Асептический менингит и менингоэнцефалит (типы 70 и 71) |
| Экзантема полости рта и конечностей (тип 71) |
| Лихорадка с конвульсиями (тип 73) |
| Летальный отек легких (тип 71) |
---------------------------------------------------------------------
Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах
составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители,
преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные
учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно, с
улучшением в течение нескольких дней. Смертельные исходы редки.
Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями,
фотофобией и менингеальными симптомами.
Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной
степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети
раннего возраста (до 2 - 3 месяцев) входят в особую группу риска.
Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является
частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит
и/или менингоэнцефалит может быть диагностирован у 27 - 62% детей с
энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных
проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит,
некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание
напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный
исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом
острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы
Коксаки).
Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных
оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц
и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию
серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как
повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных
покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной
инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и,
как правило, быстро, в течение 7 - 10 дней, заканчивается полным
выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на
течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к
снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению
состояния ребенка.
При спинальной пункции больных серозным менингитом
спинно-мозговая жидкость (СМЖ) прозрачная, вытекает струей или частыми
каплями и содержит увеличенное количество клеток - от 6 до 200 и более
в 1 мкл. В первые 1 - 2 дня болезни СМЖ может быть нормальной, т.к.
последствия воспалительных изменений в ней отстают от клиники. В
дальнейшем число клеток в СМЖ быстро нарастает, причем, вначале могут
обнаруживаться нейтрофильные лейкоциты (5 - 6-й день болезни), а
позднее преобладают лимфоциты. Наличие нейтрофилов в начале болезни
может привести к ошибочному диагнозу "гнойный менингит". Белок в СМЖ
остается нормальным или слегка повышается. Нормализация СМЖ происходит
через 2 - 3 недели. У детей более старшего возраста и у взрослых лиц
заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного
повышения температуры до 38 - 40 град.C. Вслед за этим наблюдается
развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У
части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диарея, сыпь,
фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие
пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной
пункции. Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный
менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что
отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают
нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц
в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут
сохраняться головные боли.
Выделение энтеровирусов из СМЖ считается важным доказательством
энтеровирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях энтеровирус
из СМЖ выделить не удается. Это может быть связано с тем, что
возбудитель плохо размножается в культуре клеток или на новорожденных
мышах, или с присутствием антител в СМЖ. При использовании для
лабораторной диагностики метода обратной транскрипции - полимеразной
цепной реакции (ОТ-ПЦР) последовательности генома энтеровируса можно
обнаружить в значительном числе тех проб СМЖ от больных асептическим
менингитом, из которых вирус не мог быть выделен в культуре клеток,
или на животных (в одной из эпидемий, вызванных вирусом ЕСНО 30,
последовательности генома вируса были обнаружены в 42 из 50 проб СМЖ,
из которых вирус не удалось выделить в культурах клеток).
Выписку из больницы лиц, переболевших серозным менингитом или
другими формами поражения нервной системы, следует проводить не ранее
истечения двух недель от начала болезни (при условии нормализации
показателей СМЖ) с последующим щадящим режимом на такой же срок.
При менингоэнцефалите и энцефалите энтеровирусной этиологии в
процесс вовлекаются не только менингеальные оболочки, но и вещество
головного мозга. Энтеровирусный энцефалит чаще всего носит
распространенный характер (воспаление затрагивает всю паренхиму
мозга), отличается тяжелым течением и высокой летальностью.
Заболевание обычно начинается, как серозный менингит, с повышения
температуры, назофарингита, миалгий. Далее у больных наблюдают
слабость, сонливость и/или возбудимость. Появляются симптомы повышения
внутримозгового давления, в ряде случаев отмечены помутнение диска
зрительного нерва, многоочаговая энцефаломиелопатия, расстройства
координации движений, нарушение функций черепно-мозговых нервов,
остановка дыхания. Часто поражаются ядра, расположенные на дне IV
желудочка (ромбэнцефалит). Развивается тяжелый бульбарный синдром с
нарушением глотания, фонации и поражением центра дыхания. Болезнь
может прогрессировать до стадии комы, потери сознания и/или
генерализованных припадков. В случае распространения воспалительных
явлений на спинной мозг инфекция ЦНС характеризуется как
энцефаломиелит; у больных развиваются симптомы полиомиелитоподобного
заболевания, парезы и параличи.
Поперечный миелит - тяжелое поражение спинного мозга - также
может быть следствием энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется
в виде спастических парезов и параличей верхних (реже) и нижних (чаще)
конечностей с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием
мочи и стула).
Этиологической причиной энтеровирусных нейроинфекций могут быть
многие из известных серотипов энтеровирусов человека (табл. 1).
Возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы,
США и Японии в последние 10 - 20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО
30, ЕСНО 11.
На протяжении 70 - 90-х годов большое внимание привлекал
энтеровирус 71 - новый серотип рода энтеровирусов. Энтеровирус 71
вызвал вспышки нейроинфекций в США, Австралии, Швеции, Японии (1969 -
1973), Болгарии (1975), Венгрии (1976), Малайзии (1997), Тайване
(1998), Сингапуре (1999). Заболевания ЦНС во всех указанных странах,
за исключением Болгарии, происходили на фоне вспышек (иногда
достигавших размеров "национальных" эпидемий) ящуроподобного
заболевания (высыпания на кожных покровах рук, ног и слизистой рта) и
герпангины. Преобладающим симптомом поражения ЦНС был серозный
менингит, который, как правило, имел доброкачественное течение. В
Болгарии параллельно с серозным менингитом (545 случаев) было выявлено
149 случаев паралитического заболевания (полиомиелит,
менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит) с летальным исходом у 44
детей. В Венгрии зарегистрировано 826 случаев асептического менингита
и 724 случая энцефалита (47 летальных случаев).
Вспышки заболеваний, вызванные энтеровирусом 71 в странах
Юго-Восточной Азии (Малайзия, Тайвань) в конце 90-х годов, имели
некоторые особенности. Наряду с известными для энтеровирусов
проявлениями заболевания ЦНС, такими как серозный менингит, энцефалит,
острые вялые параличи, у значительной части детей наблюдали поражение
ядер IV желудочка (ромбэнцефалит) и поражение ствола мозга. Кроме
того, во время азиатских вспышек впервые был отмечен тяжелый синдром
острого отека легких в сочетании с геморрагиями. В целом, стволовой
энцефалит и острый отек легких были двумя главными причинами летальных
исходов заболевания у детей.
Вирус Коксаки A7 был первым из числа неполномиелитных
энтеровирусов, который уже в 50-е годы стал известен как возбудитель
полиомиелитоподобного паралитического заболевания. В 1952 - 1968 гг.
вирус Коксаки A7 вызвал вспышки полиомиелитоподобной инфекции среди
детского населения в Казахстане, Шотландии, Швеции, Швейцарии.
Заболевание могло проявляться в виде любой клинической формы
полиомиелита, включая спинальную, бульбоспинальную, понтинную формы (с
восстановлением, остаточными явлениями или летальным исходом). В
последнее время в литературе нет указаний о роли вируса Коксаки A7 в
этиологии нейровирусных заболеваний.
Энтеровирус типа 70 - новый серотип рода энтеровирусов - в 70 -
80-х годах послужил причиной двухволновой пандемии острого
геморрагического конъюнктивита (ОГК). Заболевание поразило миллионы
людей, проживавших в приморских тропических и субтропических регионах
Африки, Юго-Восточной Азии и Центральной Америки. В течение 1 - 2
недель ОГК заканчивался самоизлечением. У части пациентов
(приблизительно у одного из тысячи), перенесших ОГК, наблюдали
развитие тяжелого поражения ЦНС, которое клинически классифицировали
как острый радикуломиелит. Неврологические проявления выражались в
виде корешковых болей и острых вялых парезов и параличей конечностей
(чаще нижних). Симптомы атрофии мышц, нередко приводившие к
инвалидности, могли сохраняться месяцы и годы. Радикуломиелит было
возможно дифференцировать от классического полиомиелита по следующим
критериям:
- развитие радикуломиелита наблюдали у пациентов, имевших в
анамнезе ОГК;
- в отличие от полиомиелита, поражавшего в обследованных регионах
детей дошкольного возраста, радикуломиелит возникал у молодых взрослых
людей (20 - 40 лет);
- при полиомиелите парезы и параличи затрагивают в основном
дистальные мышцы конечностей, а при радикуломиелите - проксимальные
мышцы;
- из материалов от больных полиомиелитом можно выделить
полиовирус 1, 2 или 3 типов; у больных радикуломиелитом полиовирус
обнаружить не удавалось, у отдельных пациентов с радикуломиелитом
изолирован энтеровирус 70;
- у лиц, перенесших радикуломиелит, выявлено повышение уровня
нейтрализующих антител к энтеровирусу 70 в сыворотке крови и в СМЖ.
Остается неясным, какие факторы - эпидемиологические,
генетические хозяина, генетические вируса, определяют патогенетические
особенности определенного штамма вируса. Редко встречающиеся типы
энтеровирусов могут вызывать внезапные эпидемии энтеровирусных
инфекций, поскольку население оказывается неиммунным к этим типам
вируса.
2.2. Респираторные заболевания, герпангина, вирусная
экзантема полости рта и конечностей (ящуроподобный синдром)
Энтеровирусы являются одной из частых причин респираторных
заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения за 1967 -
1974 гг., респираторные заболевания составляли 15% от всех
энтеровирусных инфекций и 21% от числа случаев энтеровирусных
инфекций, о которых сообщил Центр по контролю за болезнями США за 1970
- 1979 гг. Наиболее частыми являются респираторные заболевания верхних
дыхательных путей. Они имеют короткий инкубационный период в 1 - 3 дня
и протекают сравнительно легко. Пневмонии энтеровирусной этиологии
относительно редки. Герпангина - лихорадочное заболевание с
относительно острым началом и жалобами на лихорадку и боли в горле.
Проявляется в виде характерных высыпаний на передних дужках неба,
миндалинах, язычке, и задней стенке глотки. Болеют преимущественно
лица молодого возраста. Заболевание протекает доброкачественно,
заканчивается в течение нескольких дней, лишь в редких случаях
осложняется менингитом.
При вирусной экзантеме полости рта и конечностей пузырьковые
высыпания наблюдаются на руках и ногах, в полости рта и иногда на
ягодицах.
Причиной герпангины являлись вирусы Коксаки A и B, вирусы ЕСНО 6,
9, 11, 16, 17, 22, и 25, энтеровирус типа 71. Главной причиной
высыпаний на руках, ногах и во рту были вирусы Коксаки A10, A16 и
энтеровирус типа 71.
2.3. Заболевания мышц, включая плевродинию
Этиологическая роль энтеровирусов в воспалительных заболеваниях
мышц человека была распознана после выявления миотропизма вирусов
Коксаки в экспериментах на новорожденных мышах. Способность
энтеровирусов поражать мышечную систему человека впервые была
установлена при эпидемии плевродинии на о. Борнхольм (борнхольмская
болезнь). Плевродиния является острым лихорадочным заболеванием с
миалгией, особенно в области грудной клетки и живота. Миалгия
ограничивается мышечными болями, но без слабости мышц. Изредка
наблюдаются рецидивы. Плевродиния встречается в различных регионах как
в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вирусы Коксаки B3
и B5 являлись наиболее частой причиной заболевания.
Воспалительные заболевания мышц могут быть как острыми, так и
хроническими. Острое воспалительное заболевание мышц обычно называют
острым полимиозитом или острым миозитом. Оно характеризуется
лихорадкой с миалгией, повышенным уровнем мышечных ферментов и иногда
миоглобинурией. Хроническое воспалительное заболевание мышц является
первичным заболеванием, которое классифицируют как полимиозит или
дерматомиозит. Это заболевание протекает в диапазоне от подострого до
прогрессирующей хронической слабости с отчетливой патологией,
выявляющейся при биопсии мышц. Дерматомиозит отличается от миопатий
наличием характерной сыпи.
Причины хронической воспалительной миопатии остаются недостаточно
ясными. Данные серологических исследований не могут быть надежной
основой для суждения об этиологии, так как сопутствующая
энтеровирусная инфекция может совпадать по времени, но не иметь
отношения к этиологии полимиозита. Результаты электронно -
микроскопических исследований могут неправильно интерпретироваться
из-за сходства снимков вирионов с ультраструктурами рибосом и
гликогена мышц. Энтеровирусы при хронических воспалительных миопатиях
выделяются редко. Исследования на присутствие энтеровирусных геномных
последовательностей в мышечной ткани дали противоречивую информацию.
Результаты изучения Коксаки-вирусной инфекции на мышах говорят о
возможности запуска энтеровирусами аутоиммунных воспалительных
процессов с последующим исчезновением вируса.
Пациенты с иммунодефицитами могут страдать от
дерматомиозитоподобного заболевания, протекающего синхронно с
ЕСНО-вирусной инфекцией. Остается неясным, однако, что является
первичным - поражение мышц вирусом или иммунными реакциями в ответ на
персистенцию вируса в организме.
2.4. Заболевания сердца
Термин "миокардит" обозначает воспаление миокарда, не связанное с
ишемическими повреждениями сердца. Часто миокардит протекает
субклинически без остаточных явлений. В некоторых случаях заболевание
может иметь тяжелое течение и приводить к смертельному исходу.
Считается, что 1,5% энтеровирусных инфекций, в том числе 3,2%
инфекций, вызываемых вирусами Коксаки B, сопровождаются выраженными
сердечными симптомами. Миокардит нередко находят на вскрытиях детей,
умерших от молниеносной Коксаки-вирусной инфекции. Чаще всего
заболевания сердца вызываются вирусом Коксаки B5, хотя и другие вирусы
Коксаки B или A и вирусы ЕСНО также могут быть причиной этой болезни.
Наиболее часто заболевают миокардитами, вызванными вирусами Коксаки B,
лица между 20 и 39 годами, преимущественно мужчины. Выделение вируса
или обнаружение антител у заболевших острым миокардитом следует
оценивать с осторожностью, поскольку энтеровирусная инфекция может
быть сопутствующим заболеванием, не имеющим непосредственного
отношения к сердечной патологии.
У отдельных пациентов острое воспаление миокарда переходит в
хронический миокардит, прогрессирующий до дилатационной
кардиомиопатии. Дилатационная кардиомиопатия человека может быть как
врожденной, так и результатом перенесенной ранее вирусной инфекции, в
частности вызванной вирусами Коксаки B. В этом случае сердце увеличено
в размере, функция его существенно нарушена, но без признаков
воспаления. Частота этого заболевания достигает в США 6 новых случаев
на 100000 населения ежегодно.
2.5. Заболевания новорожденных детей и детей
младшего возраста
Новорожденные и дети младшего возраста представляют группу
особого риска. У большинства из них энтеровирусная инфекция протекает
бессимптомно. В некоторых случаях болезнь проявляется как относительно
доброкачественная лихорадка, иногда с сыпью. В то же время,
неполиомиелитные энтеровирусы являются наиболее частой причиной
асептического менингита у детей моложе месяца. Обычно имеется
предшествующее лихорадочное или респираторное заболевание у матери до
родов. Инфекция у матери может быть как бессимптомной, так и тяжелой.
Очень серьезным, часто с летальным исходом, является
сепсис-подобное заболевание, вызываемое энтеровирусами. В одной серии
наблюдений энтеровирусы были причиной септического заболевания у 65%
детей в возрасте до 3 месяцев. В других наблюдениях энтеровирусный
геном был обнаружен у 80 из 345 детей до 3 месяцев,
госпитализированных с подозрением на сепсис. В ряде случаев инфекция
протекает молниеносно, крайне тяжело и заканчивается смертью ребенка с
некрозом печени и поражением легких, сердца, поджелудочной железы и
мозга. Скорее всего, состояние здоровья ребенка, уровень материнских
антител и вирулентность вируса определяют тяжесть заболевания.
По-видимому, летом и осенью энтеровирусы являются более частой
причиной сепсис-подобных заболеваний, чем бактерии.
Поражения плода, выкидыши и мертворождения обычно редки, им
предшествует заболевание матери. Заражение новорожденных может
происходить проникновением вируса через плаценту, а также во время
родов содержащими вирус материнскими кровью, калом, вагинальными
выделениями. Источником заражения может быть также вирус, выделяемый
другими новорожденными и персоналом больницы. Поэтому очень важным
является строгое соблюдение правил гигиены, препятствующих переносу
инфекции внутри детских больниц (смена перчаток и масок персоналом,
изоляция заболевших детей и др.).
2.6. Диабет
Предполагается, что генетическая предрасположенность и факторы
окружающей среды могут иметь значение при возникновении
инсулинзависимого сахарного диабета. Ряд эпидемиологических и
серологических исследований свидетельствует о связи между
энтеровирусной инфекцией и развитием диабета. Антитела IgM к вирусу
Коксаки B обнаруживали в три раза чаще в случаях первично
диагностированного инсулинзависимого сахарного диабета, чем у
контрольных лиц. Имеются немногочисленные, но хорошо документированные
случаи выделения вируса Коксаки B4 из поджелудочной железы пациентов с
острым началом инсулинзависимого сахарного диабета или погибших от
него. При заражении некоторыми из выделенных вирусов обезьян и
определенных линий мышей наблюдали развитие диабета. Пациенты, умершие
от диабета, при котором выделяли вирус Коксаки, иногда имели и
панкреатит, включая островковый. В целом связь между энтеровирусной
инфекцией и диабетом представляется весьма вероятной. Требуются,
однако, дальнейшие исследования энтеровирусного диабета у людей и роли
при его возникновении иммунных механизмов хозяина.
2.7. Заболевания глаз
Новый серотип энтеровирусов - тип 70 - впервые в мировой практике
вызвал в 70 - 80-х годах XX столетия две мощные волны острого
геморрагического конъюнктивита. Первая волна ОГК началась в Гане и в
течение 1969 - 1971 гг. быстро охватила десятки миллионов людей в
прибрежных регионах Западной, Восточной и Северной Африки, Индии и в
большинстве стран Юго-Восточной Азии, включая Японию. Небольшие
локальные вспышки имели место в городах Европы (Москва, 1971; Лондон,
1971; Рим, 1974). Вторая волна пандемии ОГК возникла в 1980 г., когда
были зарегистрированы вспышки острого заболевания глаз в Кении,
Сингапуре, Малайзии. В первой половине 1981 г. обширные эпидемии ОГК
отмечены в густонаселенных городах Индии, в Пакистане и Объединенных
Арабских Эмиратах. Во второй половине 1981 г. пандемия впервые
пересекла Атлантический океан и поразила сначала Бразилию, а затем
население субтропических и тропических районов Южной, Центральной и
Северной Америки. В 1982 г. вспышки ОГК были зарегистрированы в
Австралии.
В 1970 - 1979 гг. в течение периодических вспышек ОГК в
Сингапуре, Гонконге, Бомбее, Бангладеш, Малайзии возбудителем острого
поражения глаз был вариант вируса Коксаки A24 (иногда перемежавшийся с
энтеровирусом 70).
Острый геморрагический конъюнктивит (ОГК) характеризовался
коротким инкубационным периодом, от 24 до 48 ч, предшествовавшим
быстрому началу заболевания одного или обоих глаз. Основные симптомы
болезни: слезотечение, жжение, боль со стороны пораженного глаза; отек
и гиперемия конъюнктивы; субконъюнктивальные геморрагии от небольших
петехий до обширных пятен; увеличение околоушных лимфоузлов. В ряде
случаев отмечено развитие кератита и/или слабовыраженного переднего
увеита. В целом все симптомы заболевания глаз, сопряженные с ОГК,
заканчивались быстрым (в течение 1 - 2 недель) и полным самоизлечением
без нарушения зрительных функций. По характеру клинических проявлений
было невозможно определить какой из вирусов (энтеровирус 70 или вирус
Коксаки A24) был этиологической причиной ОГК. Тяжелые неврологические
осложнения (острый радикуломиелит), наблюдавшиеся у отдельных
пациентов, были ассоциированы только с конъюнктивитом, вызванным
энтеровирусом 70.
Острый геморрагический конъюнктивит поражал преимущественно
молодых взрослых лиц (20 - 40 лет) и подростков. Источником инфекции
были люди, больные ОГК, предметы быта (полотенца, подушки и др.),
инструменты в кабинетах глазных врачей; способ передачи инфекции -
воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный - через слезную
жидкость. Заболевание распространялось стремительно, и очень быстро (в
течение нескольких дней) инфекция выводила из строя все трудоспособное
население целых поселков и городов. На протяжении последних лет
вспышки ОГК энтеровирусной этиологии не отмечены.
Новое заболевание глаз - острый энтеровирусный увеит (ЭУ) - было
обнаружено и изучено в нашей стране. Особо вирулентные варианты
вирусов ЕСНО 19 и ЕСНО 11 вызвали в 1980 - 1989 гг. пять вспышек
энтеровирусной инфекции, осложненной увеитом, в трех крупных городах
Сибири (Красноярск и Красноярский край, 1980 - 1981, 1982, 1986; Омск,
1987 - 1988; Иркутск, 1988 - 1989).
Заболевание глаз наблюдали преимущественно у детей в возрасте до
1 года. Заражение происходило чаще всего в стационарах, куда дети были
помещены по поводу тяжелых предшествовавших заболеваний. Всего было
выявлено около 750 случаев энтеровирусного увеита у детей.
Основными клиническими проявлениями острого энтеровирусного
увеита были быстрая деструкция радужной оболочки (отек и гиперемия
радужки, разрушение пигментного листка радужки) и деформация зрачка
(поражение мышц сфинктера зрачка). Во многих случаях заболевание
прогрессировало и вело к развитию ранних и поздних (через 7 - 10 лет)
осложнений (катаракта, глаукома) со значительной или полной потерей
зрения. Профилактическое введение гамма-глобулина и вакцинация живой
полиовирусной вакциной детей до трех лет существенно ограничили размах
четырех последних вспышек ЭУ.
Помимо городов Сибири, единичные и групповые случаи ЭУ (всего
около 200 случаев) удалось ретроспективно выявить у детей в
центральных, южных, западных регионах России и в ряде других стран СНГ
(Армения, Азербайджан, Грузия, Украина). Ретроспективный диагноз
"энтеровирусный увеит" ставили на основании результатов клинического,
анамнестического и серологического обследования пациентов. Дети,
перенесшие острый ЭУ, длительно (3 - 7 лет) сохраняли высокий уровень
нейтрализующих антител в крови (до 1:500 - 1:2000) к одному из трех
использованных в реакции нейтрализации эталонных сибирских
офтальмотропных субсеротипов - ЕСНО 19/К, ЕСНО 11/А, ЕСНО 11/В. В
течение последних 15 лет в России не были зарегистрированы вспышки ЭУ.
2.8. Патогенез и патологическая анатомия
2.8.1. Патогенез
При энтеровирусной инфекции после определенного периода
первичного размножения вируса (вероятнее всего, в лимфоидной ткани
глотки и кишечника) может развиться вирусемия, которая ведет к
дальнейшему размножению вируса в клетках ретикулоэндотелиальной
системы и, наконец, в клетках поражаемых органов (мозг и спинной мозг,
мягкие мозговые оболочки, печень, миокард, кожа, другие внутренние
органы).
Вирус весьма эффективно заражает маленьких детей при попадании
небольшой дозы пероральным путем и определяется в глотке в первые 3 -
4 дня (не более 7 дней) после заражения как при клинически выраженной
инфекции, так и в бессимптомных случаях. Вирус выделяется с фекалиями
в течение 3 - 4 недель (не более 5 недель), а у иммунодефицитных лиц
может выделяться в течение нескольких лет.
В кишечном тракте одновременно могут размножаться два или более
типов энтеровирусов, но во многих случаях имеет место интерференция с
преимущественным размножением одного из вирусов. Природа местного или
клеточного, иммунитета, выражающегося в защите кишечника против
реинфекции после перенесенного заражения энтеровирусами, до сих пор
достаточно не изучена.
2.8.2. Патологическая анатомия
Вирусы Коксаки группы B вызывают у новорожденных детей тяжелые
генерализованные заболевания. Характерная патологическая картина
включает очаговые некрозы, сопровождающиеся инфильтрацией лимфоцитами
и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Эти изменения наиболее значительны
в сердце, но обнаруживаются также в головном и спинном мозге, печени,
почках и надпочечниках. Вирусы Коксаки B могут поражать серое и белое
вещество центральной нервной системы, вызывая картину
менингоэнцефалита.
Инфекция энтеровирусами в перинатальном периоде и в первый год
жизни иногда вызывает молниеносно протекающее сепсис-подобное
заболевание со смертельным исходом. Характерными патогистологическими
изменениями являются внутрисосудистая коагуляция и некроз печени.
При полиомиелитоподобных заболеваниях обнаруживают тяжелые
поражения центральной нервной системы, преимущественно в передних
рогах спинного мозга, центрах продолговатого мозга и редко - в
передних отделах мозга.
При энтеровирусном увеите разрушаются пигментный слой радужки и
цилиарного тела, мышца сфинктера зрачка. В поздние сроки (через 2 - 12
лет) наступает фиброз и атрофия радужки, зарастание эндотелием зоны
оттока с развитием глаукомы.
2.9. Иммунология
Нейтрализующие антитела появляются уже на ранних этапах
энтеровирусной инфекции, одновременно с появлением симптомов
заболевания. Они обычно типоспецифичны и сохраняются в организме много
лет (вероятно, в течение всей жизни). Заражение одним типом может
вести к появлению низкого уровня быстро исчезающих антител к другим
типам энтеровирусов. Роль клеточного иммунитета при энтеровирусных
инфекциях изучена недостаточно.
2.10. Лечение неполиомиелитных энтеровирусных заболеваний
В настоящее время нет зарегистрированных химиотерапевтических
препаратов для лечения или профилактики энтеровирусных болезней.
Специфические вакцины неактуальны из-за множества серотипов вирусов и
особенностей их эпидемиологии.
Основным средством для лечения асептического менингита является
дегидратирующая терапия - диакарб, лазикс, фуросемид. Как указывалось
выше, определенное облегчение приносит больным люмбальная пункция. В
тяжелых случаях менингоэнцефалита, кроме дегидратации, показано
применение дексометазона внутривенно в возрастной дозе в течение 2 - 3
дней. При нарушениях функции дыхания применяются аппараты
искусственного дыхания. При внутривенном введении дезинтоксикационных
препаратов предпочтительно введение полиглюкина, реополиглюкина,
реомакродекса.
Лечение внутривенным введением гамма-глобулина оказалось успешным
при энтеровирусных инфекциях ЦНС у иммунодефицитных больных.
Эффективность такой терапии может зависеть, однако, от количества
типоспецифических антител в препаратах гамма-глобулина.
Во время внутрибольничных вспышек энтеровирусного увеита в
сибирских городах для профилактики распространения инфекции внутри
стационаров всем госпитализированным детям до 3-х лет вводили
гамма-глобулин. С целью предотвращения распространения энтеровирусной
инфекции за пределы стационаров все детское население (до 3 - 7 лет)
неблагополучных городов было подвергнуто поголовной массовой
иммунизации живой вакциной против полиомиелита. Предполагалось, что
эта мера будет способствовать созданию у детей интерференционного
барьера и подавлению размножения энтеровирусов, вызывающих увеит. В
целом выполненные мероприятия оказались весьма эффективными и
позволили снизить в отдельных стационарах число заболевших увеитом
детей до единичных случаев.
Внутрибольничные заражения энтеровирусами являются повседневной и
очень существенной частью всей перинатальной и детской патологии, и
это представляется одной из важных проблем современной медицины в
целом. Необходимо выявить все возможные пути внутрибольничного
инфицирования и разработать меры профилактики, начиная от планировки
помещений до соблюдения больными и персоналом строгих правил
поведения, направленных на предотвращение распространения вируса.
3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫХ
ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В данном разделе изложены основные сведения по специфической
лабораторной диагностике энтеровирусных инфекций. Много полезных
сведений об основах специфической диагностики энтеровирусных инфекций
можно получить дополнительно в изданных ранее справочных руководствах,
например, в главе: "Энтеровирусы" в книге "Лабораторная диагностика
вирусных и риккетсиозных болезней" (под редакцией Э. Леннета и Н.
Шмидт, Москва, "Медицина", 1974, с. 421 - 479), в "Руководстве по
вирусологическим исследованиям полиомиелита", изданном ВОЗ на русском
языке в 2005 году, а также в "Рекомендациях по эпидемиологическому
надзору за энтеровирусами для поддержки программы ликвидации
полиомиелита", изданными ВОЗ на русском языке в 2005 г.
3.1. Характеристика энтеровирусов
3.1.1. Классификация
Первоначально энтеровирусы были выделены в самостоятельную группу
на основании физико-химических характеристик, таких как плавучая
плотность (1,31 - 1,35 г/куб. см в хлористом цезии), коэффициент
6 6
седиментации (от 150S до 165S), вес вириона (от 8 x 10 до 9 x 10 Da),
отсутствие липидной оболочки, устойчивость к обработке эфиром и
стабильность при pH от 3 до 10. Разделение энтеровирусов человека на
четыре больших группы (вирусы полиомиелита, Коксаки A, Коксаки B,
ЕСНО) было основано на их патогенности для лабораторных животных или
способности вызывать цитопатический эффект в культуре клеток приматов
(табл. 2). Идентификация серотипа основывалась на нейтрализации
инфекционности вируса для животных или цитопатического действия вируса
в культуре клеток специфическими антисыворотками (табл. 3).
Таблица 2
ЭНТЕРОВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА:
ВОСПРИИМЧИВЫЕ ЖИВОТНЫЕ И КУЛЬТУРЫ КЛЕТОК
------------------------------------------------------------------
| Вирусы | Цитологический эффект |Заболевание или патология|
| |-------------------------|-------------------------|
| | клетки | клетки |новорожденные| обезьяны |
| | обезьян | человека | мыши | |
|------------|---------|---------------|-------------|-----------|
|Полиомиелита| + | + | - | + |
|------------|---------|---------------|-------------|-----------|
|Коксаки A | +/- | +/- | + | - |
|------------|---------|---------------|-------------|-----------|
|Коксаки B | + | + | + | - |
|------------|---------|---------------|-------------|-----------|
|ЕСНО | + | +/- | - | - |
------------------------------------------------------------------
Примечание. Имеется много штаммов энтеровирусов, которые имеют
характеристики, свойственные одновременно разным группам
энтеровирусов.
Таблица 3
НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫЕ ЭНТЕРОВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА
(ПРИНЯТАЯ РАНЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ)
------------------------------------------------------------------
| Вирусы | Относятся серотипы | Всего серотипов |
|-----------------|--------------------------|-------------------|
|Коксаки A |1 - 22, 24 | 23 |
|-----------------|--------------------------|-------------------|
|Коксаки B |1 - 6 | 6 |
|-----------------|--------------------------|-------------------|
|ЕСНО |1 - 7, 9, 11 - 21, | 28 |
| |24 - 27, 29 - 33 | |
|-----------------|--------------------------|-------------------|
|Пронумерованные |68 - 71, 73 - 78, 89 - 91 | 13 |
------------------------------------------------------------------
Примечания.
1. Не менее 20 серотипов энтеровирусов человека еще не
классифицировано.
2. Вирус Коксаки A23 идентичен ранее описанному вирусу ЕСНО 9.
3. Вирус ЕСНО 8 идентичен ранее охарактеризованному вирусу ЕСНО
1.
4. Вирус ЕСНО 10 оказался реовирусом.
5. Вирусы ЕСНО 22 и ЕСНО 23 были выделены как род Parechovirus и
его отдельные серотипы.
6. Вирус ЕСНО 28 оказался риновирусом.
7. Вирус ЕСНО 34 идентичен ранее охарактеризованному вирусу
Коксаки A24.
8. Энтеровирус 72 является возбудителем гепатита A и выделен в
отдельный род Hepatovirus в семействе Picornaviridae (см. табл. 4).
Согласно последней классификации вирусов (Международный комитет
по таксономии вирусов, 2003), основанной на геномных характеристиках
вирусов, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами
(A, B, C, D), входящими в род Enterovirus, который относится к
семейству Picornaviridae (от pico - малый и rna - содержащий РНК)
(табл. 4). К каждому из 4 видов отнесены различные серотипы
неполиомиелитных энтеровирусов (табл. 5). Типовым представителем рода
является вирус полиомиелита.
Таблица 4
СЕМЕЙСТВО PICORNAVIRIDAE, РОДЫ, ВИДЫ И ЧИСЛО
ВХОДЯЩИХ В ВИДЫ СЕРОТИПОВ
--------------------------------------------------------------------
| Род и входящие в него виды | Число |
| | серотипов |
|------------------------------------------------------------------|
| Род Enterovirus |
|------------------------------------------------------------------|
| Вирус полиомиелита |3 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Энтеровирус человека A |16 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Энтеровирус человека B |41 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Энтеровирус человека C |11 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Энтеровирус человека D |2 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Обезьяний энтеровирус |20 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Бычий энтеровирус |2 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Свиной энтеровирус A |1 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Свиной энтеровирус B |2 |
|------------------------------------------------------------------|
| Род Hepatovirus |
|------------------------------------------------------------------|
| Вирус гепатита A (бывший энтеровирус человека 72)| |
| Вирус гепатита A обезьян |1 |
|------------------------------------------------------------------|
| Род Rhinovirus |
|------------------------------------------------------------------|
| Риновирус человека A |18 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Риновирус человека B |3 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Неклассифицированные |82 |
|------------------------------------------------------------------|
| Род Cardiovirus |
|------------------------------------------------------------------|
| Вирус энцефаломиокардита мышей |1 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Вирус Тейлера мышей |2 или 3 |
|------------------------------------------------------------------|
| Род Teschovirus |
|------------------------------------------------------------------|
| Вирус Тешенской болезни свиней 10 |
|------------------------------------------------------------------|
| Род Aftovirus |
|------------------------------------------------------------------|
| Вирус ящура |7 |
|--------------------------------------------------|---------------|
| Вирус ринита лошадей A |1 |
|------------------------------------------------------------------|
| Род Parechovirus |
|------------------------------------------------------------------|
| Бывшие вирусы ЕСНО 22 и ЕСНО 23 |3 |
--------------------------------------------------------------------
Примечание. Приведенная в таблице классификация основана на
геномных характеристиках вирусов. По-видимому, будут считаться
отдельными родами еще несколько энтеровирусов животных. Большое число
Страницы: 1 2 |