Страницы: 1 2
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РЕКОМЕНДАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
20 июля 2007 г.
N 5589-РХ
(Д)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
20 июля 2007 года
N 5589-РХ
Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации при
участии кафедры туберкулеза Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования "Курский
государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию (Коломиец В.М., Амельченко
А.А., Кудинов С.М., Малыхина Т.И., Рачина Н.В.).
Методические рекомендации предназначены для специалистов
медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную
помощь больным туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных
учреждениях, для врачей-специалистов, участвующих в оказании
медицинской помощи больным туберкулезом, а также для врачей-интернов,
клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "Инфекционные
болезни", "Фтизиатрия", "Врач общей практики".
ВВЕДЕНИЕ
В течение последних лет в России несколько стабилизировалась
заболеваемость туберкулезом с уменьшением темпов ее роста. Тем не
менее, в структуре заболеваемости увеличивается удельный вес
распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, все чаще
встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость
микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к основным противотуберкулезным
препаратам, сохраняются высокие показатели смертности. Сложившаяся
ситуация обусловлена особенностями патоморфоза туберкулеза в
современных социально-экономических условиях.
Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга
свидетельствует о позднем выявлении, в первую очередь, больных
легочным туберкулезом. Это связано как с недостаточным уровнем знаний
медицинскими работниками методических требований и невозможностью, в
условиях продолжающейся реформы здравоохранения, проводить в прежнем
объеме традиционные противотуберкулезные мероприятия, так и с
демографическими и социально-экономическими особенностями.
В настоящее время преобладающим направлением в системе
противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление
источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц,
обратившихся за медицинской помощью. В меньшей степени используется
активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного
(значительную часть которого составляют т.н.
социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами.
Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения
туберкулеза, уже заболевшие считают себя "здоровыми", не обращая
внимания на имеющиеся клинические признаки, а также зачастую из-за
крайне небрежного отношения населения к своему здоровью.
Предложенный метод является усовершенствованным комплексом
диагностических методов и организационных мероприятий, отличается
экономически доступными и методически обоснованными алгоритмами
выявления туберкулеза практически любой локализации в различных
контингентах, соответствует условиям продолжающихся изменений
социально-экономического положения населения. При внедрении
национальных проектов в области здравоохранения он наиболее
перспективен для использования в работе врачей первичного звена,
которые призваны заниматься диспансеризацией населения.
В отличие от многочисленных других методических рекомендаций и
пособий для врачей в настоящей работе представлены дифференцированные
алгоритмы выявления всех форм туберкулеза в различных ЛПУ и группах
населения. Внедрение не требует значительных материально-технических
затрат и дополнительного оснащения, за исключением программного
обеспечения системы мониторинга.
Своевременное и последовательное применение методов диагностики
при выявлении туберкулеза в различных ЛПУ требует четкой организации
планирования и сбора данных, формирования информационных массивов и их
обработку, анализа получаемой информации и контроля исполнения
корректирующих решений. Решения этих задач представлены в разделе о
системе мониторинга выявления.
Данные об использовании аналогичного комплекса методов и
алгоритмов за рубежом отсутствуют.
Показания к использованию метода.
1. Активное и пассивное выявление туберкулеза любой локализации:
- среди всего населения, считающего себя здоровыми, в порядке
профилактических осмотров,
- у пациентов при обращении их за медицинской помощью в
амбулаторно-поликлинические ЛПУ,
- у госпитализированных больных с другими заболеваниями.
2. Планирование, контроль и анализ эффективности выявления с
использованием системы мониторинга.
Противопоказания к использованию метода: нет.
Материально-техническое обеспечение метода.
Разрешенные в установленном порядке к использованию средства и
изделия, которые применяются в настоящее время при клиническом,
лабораторном и инструментальном (включая лучевые) обследовании
человека в медицинских учреждениях; комплекс ПК (даже не целевого
назначения, при возможности выделения ограниченного компьютерного
времени); средства связи (телефон, факсимильный аппарат, электронная
почта, в т.ч. общего пользования); разработанные авторские формы
отчетности, программы обработки информации могут быть получены по
согласованию.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех
специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических
и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной
принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние
медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.
В зависимости от направленности мероприятий, проводимых медицинскими
работниками, можно выделить два основных подхода к выявлению
туберкулеза у населения: активный и пассивный.
Активное выявление туберкулеза любой локализации - система
организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к
обследованию и собственно обследование следующих групп населения:
- считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания
туберкулезом (клинические, рентгенологические);
- по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или
отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих
профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т.н.
декретированные или обязательные контингенты, группы риска);
- лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по
действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам
(сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого
соматического заболевания и т.п.);
- лиц, не обследованных более 2-х лет.
В перечисленных группах, согласно статистическим данным, чаще
выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве
потенциального резервуара инфекции крайне высока.
Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить
систематическое ведение отчетно-учетной документации медицинскими
работниками, анализ и предоставление информации в вышестоящие органы,
с последующей разработкой организационно-методических мероприятий
(принцип обратной связи).
Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет
собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях
здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное
заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом выявляют
распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза.
Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после
радикального оперативного вмешательства, на основании гистологического
исследования операционного материала.
При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков,
указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза
проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием
рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты,
другого патологического диагностического материала) исследований. С
полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в
противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту
жительства.
При анализе эффективности использования различных методов
выявления необходимо учитывать также случаи установления диагноза
после смерти больного, с оценкой качества медицинской помощи при этом
и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий.
Контроль проведения своевременного и полного обследования
осуществляют направивший специалист и специалист специализированного
противотуберкулезного учреждения.
Лиц без определенного места жительства при подозрении на
заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный
стационар для завершения обследования и лечения.
1.1. Методы выявления туберкулеза
К основным методам выявления туберкулеза в учреждениях
здравоохранения общей лечебной сети относятся:
1. Клинический (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр).
2. Индивидуальная туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ).
3. Лучевая диагностика (флюорографическое и рентгенографическое
обследование).
4. Микробиологическая диагностика (исследование биологического
патологического материала методом прямой (простой) микроскопии).
1.1.1. Клинический метод
На этапе первичного отбора лиц, подозрительных на заболевание
туберкулезом, клинический осмотр играет решающую роль, как метод
активного выявления. В первую очередь это относиться к туберкулезу
легких, как наиболее эпидемически значимому и распространенному
заболеванию, протекающему и проявляющемуся наиболее "демонстративно".
В современных условиях клинический метод должен применяться
врачами, средними медицинскими работниками при плановых и внеплановых
осмотрах, подворных обходах. Особое внимание необходимо обращать на
контингенты, составляющих скрытый резервуар туберкулезной инфекции
(нетранспортабельные, социально-дезадаптированные и лица, не
обследованные лучевыми методами более двух лет). В большинстве
случаев, данные клинического метода позволяют с большой долей
вероятности предположить заболевание туберкулезом, в том числе
(значительно реже) внелегочной локализации. Далее при беседе с
пациентом необходимо использовать их как решающую мотивацию для
привлечения его к дополнительному обследованию другими достоверными
методами или направления для верификации диагноза в территориальное
ЛПУ.
Клинический метод включает:
- сбор анамнестических данных (анамнез жизни);
- определение наличия факторов риска (причин, предрасполагающих к
заболеванию туберкулезом);
- определение начала, характера течения болезни (анамнез
заболевания);
- наличие специфических жалоб, их детализация;
- объективный осмотр;
- анализ полученных данных, принятие решения.
Анамнез. Из анамнестических данных приоритетно учитываются:
- наличие прямого продолжительного контакта с больным любой
формой туберкулеза (наиболее значим территориальный очаг туберкулеза -
квартира, в которой проживает больной туберкулезом с обильным
бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд этого дома, а также
группа близлежащих домов, объединенных общим двором);
- наличие в анамнезе ранее перенесенного туберкулеза (независимо
от локализации);
- хронические заболевания любой локализации, с частыми
обострениями, неэффективным или малоэффективным неспецифическим
лечением;
- заболевания неясной (неустановленной достоверными методами)
этиологии и неэффективным лечением в течение последних трех месяцев;
- наличие ранее определяемых лучевыми методами при
профилактических осмотрах остаточных изменений в легких
(предположительно туберкулезной этиологии).
Значимыми факторами риска являются признаки социальной
дезадаптации (особенно сочетание нескольких). К ним относятся:
одинокий образ жизни, неудовлетворительные условия быта и трудовой
деятельности, возникающие по разным причинам стрессовые ситуации,
безработица (особенно длительная), низкий прожиточный уровень,
пребывание в местах лишения свободы в течение предшествующих двух лет,
злоупотребление алкоголем, курение. Кроме этого, к факторам риска
относятся медико-социальные - наличие хронических неспецифических
заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой
системы, сахарного диабета, длительное лечение гормонами,
цитостатиками, лучевая терапия т.д.
К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез относят:
- наличие признаков (синдрома) общей интоксикации - длительный
субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость,
потливость, снижение аппетита, похудание;
- "грудные" жалобы - кашель в течение двух недель и более,
кровохарканье, кровотечение, одышка, боли в груди;
- при подозрении на туберкулез внелегочной локализации имеют
значение жалобы на нарушение функции пораженного органа, без признаков
восстановления на фоне проводимой неспецифической терапии.
Анамнез заболевания. Традиционно туберкулез развивается
постепенно, в течение довольно длительного времени и характеризуется
скудной местной симптоматикой (кашель, боли в груди или нарушение
функции пораженного органа при внелегочном туберкулезе),
сопровождающейся явлениями невыраженной общей интоксикации. Больной
затрудняется определить время начала заболевания, так как его
проявления практически не снижают качества его жизни. С течением
времени (как правило, несколько недель, месяцев) выраженность
имеющихся признаков нарастает. Присоединяются жалобы, отражающие
нарастающую степень поражения органа или системы органов, нарастает
интоксикационный синдром. При легочной локализации туберкулеза это -
усиление кашля, появление одышки, кровохарканья или кровотечения,
явлений дыхательной и сердечной недостаточности. Тем не менее, даже
такие грозные признаки не всегда заставляют больного обратиться за
медицинской помощью, опять таки по причине относительно длительного
периода компенсации (субкомпенсации) функций систем органов. При
внелегочной локализации туберкулеза прогрессирование заболевания
приводит к усилению признаков дисфункции пораженного органа. При
костно-суставном туберкулезе - нарушение подвижности,
опороспособности, усиление болевого синдрома, парестезии, парезы,
появление натечного абсцесса, свищей и т.д. При поражении органов
мочевыделительной системы - дизурические расстройства, боли в
поясничной области, артериальная гипертензия. При туберкулезе женских
половых органов - расстройства менструально-овариального цикла и т.д.
Следует учитывать, что встречаются и так называемые
остропрогрессирующие формы туберкулеза, протекающие с ярко выраженной
клиникой и мало чем отличающиеся от неспецифического поражения легких.
Данная группа больных нуждается в госпитализации по профилю,
формализованном обследовании и попадает в категорию выявления по
обращаемости.
В настоящее время распространены понятия, отражающие как
патогенез специфического процесса, так и степень поражения органа, а
также предполагаемую эффективность лечения. Чаще их применяют в
отношении туберкулеза легких:
- малые формы туберкулеза - применительно к очаговому и некоторым
формам инфильтративного процесса, туберкулемам; при адекватном лечении
достигается клиническое излечение;
- ограниченный процесс - локализуется в пределах одного или двух
сегментов легкого, как правило, односторонний; при адекватном
консервативном лечении достигается клиническое излечение;
- распространенный процесс - преимущественно двухсторонний,
занимает две и более доли; при адекватном консервативном лечении
возможно достижение клинического излечения;
- деструктивные формы туберкулеза - любая форма туберкулеза с
рентгенологически определяемой полостью распада; при адекватном
консервативном лечении возможно достижение клинического излечения, в
некоторых случаях - оперативное лечение;
- запущенные формы туберкулеза - поражение органа с формированием
грубых, необратимых морфологических изменений, консервативной терапией
достигается частичное клиническое улучшение, основная задача -
прекращение бактериовыделения, в некоторых случаях достигается только
путем оперативного лечения.
Анализ структуры заболеваемости туберкулезом среди населения
обслуживаемой территории ЛПУ с учетом динамики отдельных из выделяемых
форм необходим для учета эффективности выявления туберкулеза в данном
регионе. Однако с учетом особенностей патоморфоза туберкулеза в
современных условиях и технологических сложностей и возможностей
использования лабораторно-инструментальных методов для определения
фазы специфического процесса более целесообразно выделять следующие
группы среди впервые выявленных и больных с рецидивами.
Своевременно выявленные больные - малые, ограниченные формы
туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами
изменений в пораженных органах, непродолжительным
олигобактериовыделением.
Несвоевременно выявленные больные - любые формы туберкулеза с
определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в
пораженном органе (как правило, с бактериовыделением).
Больные с запущенными формами туберкулеза - все формы туберкулеза
с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных
органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми
методами изменениями и бактериовыделением).
Таким образом, клинические проявления зависят от формы
туберкулеза: запущенным, распространенным формам соответствует
выраженная локальная симптоматика в сочетании со значительными
явлениями интоксикации; и малосимптомность, "стертость" клинических
проявлений - при малых, ограниченных формах.
Данные объективного осмотра. Следует учитывать:
- общее состояние, которое длительно остается удовлетворительным,
исключение - остропрогрессирующие формы туберкулеза;
- потерю веса, исхудание, дистрофию вплоть до кахексии;
- деформацию участков тела над пораженными органами (грудной
клетки, суставов, позвоночника), рубцы и свищи в зоне поражения;
- аускультативно - верхнедолевую локализацию поражений легких в
виде изменения характера дыхания, редко - локальные катаральные
явления или бронхиальная обструкция; при малых формах - отсутствие
изменений (везикулярное дыхание); при запущенном туберкулезном
процессе - возможны любые дополнительные аускультативные шумы;
- болевой синдром при пальпации пораженного органа;
- явления недостаточности функции пораженного органа, как прямые,
так и косвенные.
Анализ полученных данных, принятие решения. На основании
использования клинического метода, как правило, определяется
дальнейшая тактика по отношению к обследуемому. Чем больше количество
признаков, указывающих на заболевание туберкулезом (особенно
комбинация значимых социально-экономических, медико-социальных
факторов в сочетании с типичными данными объективного осмотра), тем
активнее должны проводиться мероприятия по дообследованию. Для
убеждения в целесообразности дальнейшего обследования (при
необходимости) следует привлекать близкое окружение больного -
родственников, друзей, коллег по работе и т.д. (предварительно проведя
с ними разъяснительную беседу). В отношении
социально-дезадаптированных лиц возможна совместная работа с
администрацией территории, органами социальной защиты, в крайнем
случае (при прогрессировании симптомов, характерных для туберкулеза) -
правоохранительными органами.
1.1.2. Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения
специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза
(МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях
населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для
индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Цели применения индивидуальной туберкулинодиагностики в условиях
учреждений здравоохранения:
1. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной
аллергии к туберкулину.
2. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и
других заболеваний.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы
Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы
Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу
Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др.
При активном выявлении туберкулеза туберкулинодиагностика
проводится в плановом порядке детям и подросткам с целью выявления
случаев первичного инфицирования и контроля чувствительности к
туберкулину у ранее инфицированных, что позволяет, в свою очередь,
диагностировать и случаи заболевания туберкулезом. Одновременно при
дифференциальной диагностике характера аллергии возможно
контролировать состояние специфического иммунитета после иммунизации
БЦЖ. Кроме того, у взрослого населения индивидуальная
туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального
туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки
предшествующей пробы.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного
туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ) можно проводить в условиях
любого лечебно-профилактического учреждения при наличии лицензии на
право осуществления медицинской деятельности с указанием в приложении
к ней соответствующих работ и услуг, а также наличии у персонала
справки-допуска.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости
туберкулина, не имеется.
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест
проводится в следующих случаях:
- при наличии хронических заболеваний различных органов и систем
с торпидным, волнообразным течением;
- при неэффективности традиционных методов лечения и наличии
дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию
туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации
против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза
в год в условиях общей лечебной сети:
1. Больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови,
системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную
гормональную терапию (более 1 месяца).
2. С хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией,
бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии.
3. Не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста
ребенка.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на
консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту
регистрации детей:
- с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не
связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм
и более;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у
туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и
более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата
размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более или
меньших размеров, но везикуло-некротического характера.
В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2
ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или
гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции
патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят
к не туберкулезным (исключение - состояния истинной анергии), при
гиперергической - к туберкулезным. Выявление просто положительной
реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре)
решающего диагностического значения не имеет, так как большинство
взрослого населения (70 - 90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в
каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием
постановки правильного диагноза.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого
очищенного туберкулина можно проводить только в противотуберкулезных
диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях. В отдельных
случаях, с целью верификации диагноза, по согласованию с фтизиатром в
стационарах общей лечебной сети возможно проведение пробы Коха с 20 -
50 ТЕ.
Материально-техническое обеспечение, техника постановки и чтения
результатов широко известны и подробно изложены в соответствующих
руководствах и нормативных документах.
1.1.3. Методы лучевой диагностики
Традиционно в России для выявления легочной патологии
предпочтение отдавалось лучевой диагностике - флюорографии. Массовые
флюорографические обследования подростков (с 14 лет) и взрослых,
проводившиеся ранее 1 раз в 1 - 2 года, охватывали большинство
населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на
сравнительно ранних этапах его развития в виде очагового туберкулеза,
ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. В результате
своевременного выявления, адекватного длительного лечения
предупреждалось развитие деструктивных запущенных, эпидемически
опасных форм туберкулеза.
В последние годы массовое флюорографическое обследование
населения стало невозможным вследствие высокой стоимости метода,
изношенности аппаратуры и ряда других причин. Сплошные
профилактические флюорографические обследования всего населения в
возрасте 15 лет и старше в настоящее время могут быть осуществлены в
отдельных районах, только по эпидемиологическим показаниям и при
достаточных ресурсах.
В настоящее время, как метод своевременного выявления туберкулеза
легких, разработан и применяется дифференцированный подход к
профилактическим осмотрам отдельных категорий населения (Постановление
Правительства Российской Федерации N 892 от 25 декабря 2001 г.,
Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП
3.1.1295-03", утвержденные Главным государственным санитарным врачом
Российской Федерации 18 апреля 2003 г.).
В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения
профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской
Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее -
население). Для профилактического осмотра рентгеноскопия органов
грудной клетки не применяется. В последнее время обосновано внедряется
обследование с использованием малодозовых цифровых флюорографических
установок (МЦРУ), в том числе передвижных. Их преимущества: высокая
информативность, качество, малая лучевая нагрузка, экономичность.
Технология позволяет формировать удобные для обработки информационные
массивы с целью контроля профилактических осмотров.
Профилактические медицинские осмотры населения проводят в
массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном
порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту регистрации,
работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и
исправительных учреждениях.
В зависимости от риска и степени эпидемической опасности
заболевания туберкулезом все население должно обследоваться не реже 1
раза в 2 года.
Группы населения, заболевание туберкулезом в которых представляет
повышенную эпидемическую опасность, соответствуют широко
использовавшимся понятиям "декретированные" или "обязательные"
контингенты. Они подлежат профилактическим медицинским осмотрам,
независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания
туберкулезом, 2 раза в год:
1. Работники родильных домов (отделений).
2. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном
контакте с источниками туберкулезной инфекции.
3. Лица, снятые с диспансерного учета в специализированных
противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение
первых 3 лет после снятия с учета.
4. Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в
легких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания.
5. ВИЧ-инфицированные.
6. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и
психиатрических медицинских учреждениях.
7. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и
исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после
освобождения.
8. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и
осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Группы риска, в которых заболеваемость превышает в 5 - 10 раз
заболеваемость туберкулезом среди остального населения, осматриваются
1 раз в год:
1. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов
дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.
2. Больные сахарным диабетом.
3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую
терапию.
4. Лица без определенного места жительства.
5. Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы.
6. Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального
обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного
места жительства и занятий.
7. Работники учреждений социального обслуживания для детей и
подростков.
8. Работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных,
образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и
подростков.
Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры
проходят:
1. Лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за
медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом.
2. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и
новорожденными.
3. Граждане, призываемые на срочную военную службу или
поступающие на военную службу по контракту.
4. Лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Дообследование лиц с изменениями в легких, выявленных при
профилактическом флюорографическом осмотре, должно быть проведено в
течение не более 10 дней.
Медицинский работник в течение 3 дней с момента выявления при
профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на
заболевание туберкулезом, направляет его в специализированное
противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
Проведение диагностического флюорографического исследования при
пассивном выявлении больного не зависит от времени предыдущего
обследования лучевыми методами и группы риска пациента.
Фактически на каждого жителя, находящегося в зоне облуживания
лечебно-профилактического учреждения (ЦРБ, городская поликлиника и
т.д.) должна быть заведена Карта профилактических флюорографических
обследований (ф052/у), которая должна находиться в централизованной
картотеке, а результат дублирован в амбулаторной карте (ф025/у-87),
медицинской книжке по месту работы или посемейном журнале на участке
проживания (дубликате амбулаторной карты).
Большое значение имеет правильно организованная флюорографическая
картотека. Оптимально следует использовать компьютерный учет, который
значительно упрощает и облегчает работу с населением территории.
Планирование профилактических флюорографических осмотров должно
проводиться с учетом численности выделенных групп населения и
необходимой периодичностью их обследования, а также числа лиц, не
обследованных более 2-х лет. Расчет общего числа обследований в
календарном году производится по формуле:
M - (n + 2 m)
N = (n + 2 m) + ------------- + x,
общ 2
где:
М - общая численность населения территории, подлежащая
обследованию;
m - численность групп населения по эпидемическим показаниям
(независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания
туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам
2 раза в год;
n - численность групп населения по эпидемическим показаниям
(независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания
туберкулезом), подлежащих профилактическим флюорографическим осмотрам
1 раз в год;
х - количество лиц, не обследованных более 2-х лет;
N - общее число планируемых обследований в данном году.
общ
Далее составляется график осмотров на каждый месяц (по
территориально-производственному признаку, в соответствии с
особенностями района обслуживания, нормами нагрузки аппаратуры и
т.д.), с последующим предоставлением результатов его выполнения.
Целесообразно, с целью повышения качества, контрольное или
повторное чтение флюорографической пленки производить в областном
противотуберкулезном диспансере (при наличии достаточного кадрового
состава, в соответствии с нормативами нагрузки на врача-рентгенолога).
1.1.4. Микробиологическая диагностика
Микробиологические исследования являются обязательными при
постановке диагноза туберкулеза любой локализации. При активном
выявлении случаев заболевания они применяются для верификации диагноза
и при невозможности провести обследование больного лучевыми методами
(например: постельный больной или отказ от обследования в других
условиях). Основное условие проведения - наличие патологического
диагностического материала, т.е. например, при легочных формах
туберкулеза - мокроты.
Бактериоскопическое исследование (микроскопия) - первый, наиболее
быстрый, простой и дешевый метод выявления кислотоустойчивых
микобактерий (КУМБ), к которым относятся и микобактерии туберкулеза
(МБТ). Он позволяет обнаружить микобактерии при содержании их менее
10000 микробных тел в 1 мл материала. Тем не менее, микроскопия
остается одним из основных диагностических исследований на первичных
этапах обследования больных. Преимущество бактериоскопии заключается в
быстроте получения результата (от 1 часа) и относительной простоте
исследования. Для получения достоверного результата исследования мазка
диагностического материала лаборант обязан просмотреть 100 полей
зрения, и только тогда, не обнаружив КУМБ, он имеет право дать
отрицательный ответ.
Культуральный метод (посев) позволяет выявлять микобактерии
туберкулеза при наличии в исследуемом патологическом материале
нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Это особенно
важно при исследовании олигобациллярного диагностического материала от
впервые выявленных или уже леченных больных, выделяющих малое
количество микобактерий. Недостатки метода: необходимость в
специализированной лаборатории, квалифицированном персонале,
длительное время инкубации (от трех недель до трех месяцев).
Первичное бактериоскопическое обследование осуществляется всеми
лечебно-профилактическими учреждениями и входит в диагностический
минимум. На данном этапе выявляется наиболее эпидемически опасная
категория пациентов.
Целью данного этапа является определение наличия/отсутствия
кислотоустойчивых микобактерий в мокроте или другом диагностическом
материале методом прямой микроскопии среди лиц с подозрением на
туберкулез по клиническим и/или рентгенологическим симптомам. К ним
относятся:
1. Обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами
или симптомами интоксикации, характерными для туберкулеза (выявление
по обращаемости).
2. Лица с изменениями, выявленными лучевыми методами или входящие
в группы риска по заболеванию туберкулезом (активное выявление).
3. Привлеченные к обследованию (активное выявление) по
результатам применения клинического метода.
4. Больные, находящиеся под наблюдением врачей узких
специальностей по поводу ряда хронических заболеваний (активное
выявление).
При положительных или сомнительных результатах первичного
обследования, а также при отрицательных, но с наличием
клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в
специализированное противотуберкулезное учреждение для подтверждения
или исключения диагноза туберкулеза более совершенными
диагностическими методами.
Противопоказаний к применению метода нет. Однако следует помнить,
что результаты бактериоскопии не могут быть единственным основанием
при постановке клинического диагноза.
Для исследования на туберкулез используется разнообразный
материал. При легочных процессах чаще всего исследуют следующие
материалы: мокроту; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное
после аэрозольной (раздражающей) ингаляции; промывные воды бронхов;
бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии,
транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов; мазки
из гортани; экссудаты; промывные воды желудка (преимущественно у
детей).
Мокрота. Сбор мокроты для исследования на кислотоустойчивые
микобактерии - весьма ответственный этап диагностической процедуры, от
четкости проведения которого во многом зависит результат исследования.
В мокроте больных туберкулезом органов дыхания (особенно при
наличии у них полостей распада легочной ткани) хотя обычно и
содержится значительное количество МБТ, однако бактериовыделение не
всегда регулярно, и это требует определенной тактики сбора материала.
Чувствительность метода напрямую зависит от кратности обследования
пациента: при однократном исследовании - 80 - 83%, двукратном - на 10
- 14% больше и при исследовании трех проб мокроты - еще на 5 - 8%
больше. Таким образом, при подозрении на туберкулез органов дыхания
необходимо исследовать не менее трех проб мокроты. Отрицательный
результат микроскопического исследования не исключает диагноз
туберкулеза, так как в мокроте пациента может содержаться меньше
микобактерий, чем может выявить микроскопическое исследование.
Для аэрозольных ингаляций пользуются портативными или
стационарными аэрозольными ингаляторами, рекомендуется использовать
раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида натрия (NaCl) и 10 г
бикарбоната натрия (Na CO ). В целях предотвращения загрязнения
2 3
раствора кислотоустойчивыми сапрофитами для приготовления раствора
используется стерильная дистиллированная вода. Для провокации
выделения мокроты необходимо вдохнуть от 30 до 60 мл подогретого до 42
- 45 ёС раствора в течение не менее 10 - 15 минут. Так как вдыхаемый
во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную саливацию еще
до появления кашля и отделения мокроты, в первые минуты после
завершения процедуры пациент должен сплюнуть слюну в специально
приготовленный лоток с 5% раствором хлорамина или другого
дезинфицирующего средства и только после этого собрать мокроту для
исследования.
У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение
нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция бронхиального
содержимого, поэтому пациенту рекомендуется в течение суток после
ингаляции собрать мокроту для второго исследования.
Промывные воды бронхов. Сбор промывных вод бронхов рекомендуется
производить врачом-отоларингологом, поэтому эта процедура доступна
только в тех медицинских учреждениях, в которых имеется такой
специалист. Пациенту во время вдоха вводят шприцем в трахею 5 - 7 мл
стерильного изотонического раствора, который вызывает кашлевой
рефлекс. При этом вместе с изотоническим раствором может откашливаться
секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. Промывные воды
бронхов собирают в стерильный флакон и немедленно направляют в
лабораторию. Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную
процедуру производят после предварительной анестезии надгортанника,
гортани и задней стенки глотки.
Более информативным материалом для исследования является
материал, получаемый при бронхологических исследованиях: аспират из
трахеи и дренирующих бронхов, бронхоальвеолярная лаважная жидкость
(БАЛЖ), а также материалы прицельной катетер- и щеточной биопсии.
Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей младшего
возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто проглатывают ее.
Во избежание смешивания проглоченной мокроты с пищей промывные воды
желудка следует брать натощак. Последний прием пищи должен быть не
менее чем за 12 часов до взятия промывных вод желудка. Перед забором
материала для нейтрализации желудочного содержимого пациенту дают
выпить 100 - 150 мл раствора питьевой соды (1 чайная ложка питьевой
соды на 1 стакан воды). Раствор приготавливается на стерильной
дистиллированной воде. После этого вводят желудочный зонд и собирают
содержимое желудка в стерильный флакон. Материал немедленно доставляют
в лабораторию и подвергают обработке, чтобы исключить повреждающее
влияние на возбудителя содержащихся в материале желудочных ферментов.
Особенно результативен метод получения промывных вод желудка в
сочетании с предварительной аэрозольной ингаляцией. Промывные воды
желудка следует забирать через 30 мин. после аэрозольной ингаляции.
Такая комбинация двух указанных методов позволяет получать значительно
больший процент положительных результатов, чем каждый из них в
отдельности. Этот метод получения диагностического материала может
оказаться полезным также у пациентов с подавленным кашлевым рефлексом,
у которых не удается получить материал даже при провоцирующих
ингаляциях.
При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать
практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый
разнообразный материал: различные тканевые жидкости (спинномозговая,
плевральная, перикардиальная, синовиальная, асцитическая, кровь,
гной), пунктаты костного мозга, резецированные ткани того или иного
органа, полученные при биопсиях или оперативных вмешательствах,
гнойно-некротические массы, грануляции, соскобы синовиальных оболочек,
лимфатические узлы или пунктаты их содержимого.
Специальных навыков, дополнительного оборудования для забора и
исследования диагностического материала не требуется. Методика должна
использоваться во всех лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в
своем составе клиническую лабораторию, однако при возможности следует
организовать доставку материала в бактериологическую лабораторию или
направить больного в диспансерное отделение областного
противотуберкулезного диспансера для консультации специалиста по
внелегочному туберкулезу.
При внелегочных формах процесса исследуется как асептически
полученный материал, свободный от загрязняющей сопутствующей
микрофлоры, так и заведомо загрязненный материал из открытых очагов
поражения, в отношении которого заранее известно, что он
контаминирован сопутствующей микробной флорой или собран без
соблюдения правил асептики.
Асептически собранный тканевый материал чаще всего состоит из
полученной при биопсиях или оперативных вмешательствах резецированной
ткани того или иного органа, гнойно-некротических масс, грануляций,
соскобов синовиальных оболочек, лимфатических узлов или пунктатов их
содержимого. Материал помещается в стерильный флакон без консервантов
и немедленно доставляется в лабораторию. Если материал не может быть
немедленно доставлен в лабораторию, во избежание высыхания к нему
добавляется небольшое количество стерильного изотонического раствора,
и он помещается в холодильник при 4 - 10 ёС или во флакон с сухим
льдом.
Заведомо загрязненные материалы. К этой категории относится
большинство ниже перечисленных материалов, а также основной и наиболее
доступный при мочеполовом туберкулезе материал - моча.
Моча (средняя часть утренней порции или вся утренняя порция)
собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных
половых органов. Анализ мочи на микобактерии должен предусматривать
обязательное троекратное исследование. В лаборатории мочу
центрифугируют, используя метод накопления осадка. Особенностью
существования МБТ в жидкостях является способность их долгое время
находиться во взвешенном состоянии. В связи с этим рекомендуется
производить центрифугирование при 3000 g всего материала, а не его
донной фракции, получаемой после отстаивания в естественных условиях.
Сбор суточной мочи для бактериологического исследования не
практикуется. Это объясняется тем, что при накоплении мочи в течение
суток невозможно сохранить ее стерильность и т.д.
Менструальная кровь. Исследование менструальной крови требует
особого методического подхода. Наличие в этом материале большого
количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов
обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в
лабораторию и тщательной его обработки, так как менструальная кровь, с
одной стороны, <...> материалом для развития вторичной флоры, а с
другой благодаря обилию ферментов, неблагоприятно влияет на
жизнеспособность микобактерий. Менструальную кровь следует собирать не
тампоном, а вакуумным отсосом или колпачком Кафки. Исследуют ее так
же, как кровь или другие материалы с примесью крови.
Если у больного заподозрена внелегочная форма туберкулеза, помимо
других видов диагностического материала желательно также исследовать и
мокроту, так как это существенно повышает частоту выявления сочетанных
легочных и внелегочных форм туберкулеза.
Режимы, кратность, методика сбора мокроты.
При исследовании мокроты пациентов с подозрением на туберкулез
понятие "качественная мокрота" имеет конкретное определение.
Качественной является свежевыделенная мокрота из глубоких отделов
дыхательных путей с минимальными примесями слюны или носоглоточной
слизи. Наилучшим для исследования считают образец мокроты, в котором
имеются слизистые или слизисто-гнойные комочки, белесоватые включения.
Сероватый, желтоватый или бурый цвет мокроты также может
характеризовать качественный материал. Для исследования достаточно 3 -
5 мл мокроты, но хорошие результаты могут быть получены и при
Страницы: 1 2 |